唐莉歆， 石安琪， 萬 秋， 伯夢(mèng)云， 王 俊， 李 桓

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARSCoV-2）引起的一種急性呼吸道傳染病[1]。人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，研究表明患有基礎(chǔ)疾病的老年人更易感染，且老年患者重癥率更高[2-3]。本研究通過回顧性分析重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的50例COVID-19老年患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及影像學(xué)資料等，分析與老年患者病情及預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年1月26日－3月10日本中心收治的COVID-19老年（≥60歲）患者50例，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)疾病臨床分型，輕型1例、普通型33例、重型13例、危重型3例。將輕型和普通型患者納入非重癥組（n=34），重型和危重型患者納入重癥組（n=16）。細(xì)菌性肺炎的判斷依據(jù)為白細(xì)胞數(shù)升高及胸部CT影像表現(xiàn)。研究獲得本中心倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集50例確診老年患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、入院到連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d）時(shí)間等資料，并進(jìn)行記錄分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，指標(biāo)間的比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）描述，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行單因素分析，logrank檢驗(yàn)比較不同組患者生存分布的差異。采用logistic回歸分析老年COVID-19患者嚴(yán)重程度的多元危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

重癥組與非重癥組患者的年齡、性別和武漢旅居史相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。50例患者中30例合并慢性基礎(chǔ)疾病，以高血壓、糖尿病、心臟病為主，重癥組與非重癥組間基礎(chǔ)疾病情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 50例老年COVID-19患者基本特征Table 1 Clinical characteristics of COVID-19 in 50 elderly patients

2.2 臨床表現(xiàn)

老年COVID-19患者的臨床首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、乏力為主，其次是痰中帶血、惡心、嘔吐、納差、頭暈、心悸、胸悶、咽痛、肌痛癥狀。重癥組患者發(fā)熱、咯痰、氣促癥狀的比例顯著高于非重癥組（P＜0.05），見表 1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

50例老年COVID-19患者中，4例（8.0%）白細(xì)胞數(shù)異常，23例（46.0%）淋巴細(xì)胞數(shù)降低，19例（38.0%）降鈣素原（PCT）升高，27例（54.0%）C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，20例（40.0%）乳酸脫氫酶（LDH）升高，11例（22.0%）出現(xiàn)肝腎功能異常，11例（22.0%）D-二聚體升高，44例（88.0%）胸部CT雙側(cè)受累。重癥組患者的CRP、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、LDH高于非重癥組（P＜0.05），淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)均低于非重癥組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室及影像檢查比較Table 2 Laboratory tests and imaging findings of patients in terms of COVID-19 severity

2.4老年COVID-19患者疾病嚴(yán)重程度的logistic回歸分析

多因素logistic分析顯示，高齡、咯痰、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降是老年COVID-19患者疾病嚴(yán)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表 3。

表3 影響老年COVID-19患者疾病嚴(yán)重程度的logistic回歸分析Table 3 Logistic analysis of risk factors for severity of COVID-19 in elderly patients

2.5 生存曲線比較

合并細(xì)菌性肺炎患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)于未合并細(xì)菌性肺炎患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），見圖1。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低組（＜414/μL）與未顯著降低組（≥414/ μL）的病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.390），見圖2。CRP異常（＞?10 mg/ L）組與CRP正常組（≤10 mg/ L）病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.628），見圖3。

3 討論

圖1 合并細(xì)菌性肺炎組和未合并細(xì)菌性肺炎組病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較Figure 1 Time to negative result of viral nucleic acid test in terms of the complication of bacterial pneumonia （presence or not）

圖2 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低組與未顯著降低組病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較Figure 2 Time to negative result of viral nucleic acid test in terms of the change of CD4+ T lymphocyte count（significant reduction or not）

圖3 CRP異常組與CRP正常組病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較Figure 3 Time to negative result of viral nucleic acid test in terms of C-reactive protein level （abnormal versus normal）

SARS-CoV-2為一種β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm；SARS-CoV-2主要通過飛沫和接觸傳播，長(zhǎng)時(shí)間在相對(duì)封閉的環(huán)境中，存在經(jīng)氣溶膠傳播可能，而且潛伏期患者和無癥狀病毒攜帶者也具有傳染性，故該疾病傳播能力較強(qiáng)[4]。人群普遍易感，研究表明老年COVID-19患者重癥率更高[5]。加強(qiáng)對(duì)老年COVID-19患者的相關(guān)研究及認(rèn)識(shí)，為其診療提供參考。

重癥組與非重癥組老年患者的年齡、性別和武漢旅居史相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超過半數(shù)老年 COVID-19患者合并有慢性基礎(chǔ)性疾病，以高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺病為主，基礎(chǔ)疾病情況在重癥組與非重癥組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COVID-19老年患者首發(fā)常見癥狀除發(fā)熱、干咳、乏力外，還包括咯痰、氣促，亦可出現(xiàn)痰中帶血、惡心、嘔吐、納差、頭暈、心悸、胸悶等不典型癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)重癥組老年患者發(fā)熱、咯痰、氣促癥狀發(fā)生率較非重癥組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究logistic多因素分析顯示高齡、咯痰、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降是老年COVID-19重癥患者的危險(xiǎn)因素，這些患者病情更重。本研究表明，約半數(shù)的老年COVID-19患者淋巴細(xì)胞數(shù)減少，與最新研究SARS-CoV-2可能主要作用于淋巴細(xì)胞相符[6]。重癥組淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)較非重癥組更低，提示重癥組患者細(xì)胞免疫功能損傷更嚴(yán)重，亦與Wang等[6]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，老年COVID-19患者白細(xì)胞總數(shù)異常，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和D-二聚體增高，超過一半患者CRP升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，重癥組患者的CRP、ALT、AST、LDH顯著高于非重癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前研究表明，SARS-CoV-2與SARS冠狀病毒相似，可感染人體多種細(xì)胞，引起全身多種臟器損傷[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥組患者發(fā)熱、咯痰、氣促更重，提示重癥組患者呼吸道損傷更重。淋巴細(xì)胞及其亞型計(jì)數(shù)較非重癥組更低，提示重癥組免疫損傷更明顯，免疫修復(fù)時(shí)間需求更長(zhǎng)，但本研究顯示CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)顯著下降與鼻咽拭子SARSCoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間無明顯關(guān)系。重癥組老年患者還易合并電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌性肺炎等并發(fā)癥，提示重癥組患者受SARS-CoV-2影響更重，合并細(xì)菌性肺炎患者鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間更長(zhǎng)。CRP升高可能與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，故在本研究中CRP異常組鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究綜合分析50例老年COVID-19患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)研究成果，以探究老年COVID-19患者的臨床特征，旨在為老年患者病情評(píng)估提供幫助。老年患者癥狀不典型，年齡越大、合并咯痰、CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降時(shí)，需警惕重癥，同時(shí)需嚴(yán)密隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，指導(dǎo)臨床。本研究為回顧性單中心研究，樣本量較小，需進(jìn)一步大樣本研究。