鄭 然 吳容展 徐志堅(jiān) 潘華福 周淑寧 聶嘉惠

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，梧州市 543000，電子郵箱：13977489017@139.com)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是臨床上常見的一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，可累及多系統(tǒng)多器官，其中動(dòng)脈粥樣硬化是SLE患者的一個(gè)重要死因。近年來，較多的證據(jù)支持炎癥和自身免疫反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病和疾病進(jìn)展及斑塊的不穩(wěn)定性方面起著重要作用[1-2]。由于SLE患者常需要使用皮質(zhì)類固醇來控制狼瘡活動(dòng)，且療程較長，而使用皮質(zhì)類固醇治療是否對(duì)SLE患者并發(fā)冠心病有影響目前尚存在爭議。本研究探討SLE患者并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，為臨床防治SLE并發(fā)冠心病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006～2016年本院收治的191例SLE患者的臨床資料，其中女性170例，男性21例，年齡7～73(34.41±14.82)歲，病程1～240個(gè)月，中位病程6個(gè)月。根據(jù)是否并發(fā)冠心病分為并發(fā)冠心病組58例和未并發(fā)冠心病組133例。SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果診斷。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合患者病史、心肌酶學(xué)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影或冠脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)等明確診斷，包括心絞痛、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合SLE診斷，合并冠心病的患者同時(shí)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、合并其他結(jié)締組織疾病、妊娠和冠心病先于SLE發(fā)病的患者。

1.2 研究方法 收集患者的臨床病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查結(jié)果，包括病程、血壓、皮質(zhì)類固醇治療情況、血型、血脂、腎功能、補(bǔ)體水平等。血壓的測量：選擇右上肢肱動(dòng)脈處，采用水銀血壓計(jì)按標(biāo)準(zhǔn)方法測量；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南》[4]中推薦的水平：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg可診斷為高血壓；有高血壓病史者(包括正在服用抗高血壓藥且血壓低于140/90 mmHg者)。對(duì)使用皮質(zhì)類固醇治療的患者，根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)[5]判斷SLE病情，0～4表示病情基本無活動(dòng)，>4表示病情活動(dòng)，通過活動(dòng)指數(shù)來判斷患者在使用皮質(zhì)類固醇治療后病情是否得到緩解，病情無活動(dòng)代表病情緩解，病情活動(dòng)表示病情未緩解；將患者治療情況分為未開始接受皮質(zhì)類固醇治療、接受皮質(zhì)類固醇治療病情未緩解及接受皮質(zhì)類固醇治療病情緩解3種情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類Logistic回歸模型(Enter法)分析SLE并發(fā)冠心病的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響SLE并發(fā)冠心病的單因素分析 與未并發(fā)冠心病組患者相比，并發(fā)冠心病組患者年齡更大，病程更長，采用皮質(zhì)類固醇治療和合并高血壓占比、尿素氮水平、肌酐水平、總膽固醇水平、補(bǔ)體C4水平更高，IgM水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 影響SLE患者并發(fā)冠心病的單因素分析

2.2 影響SLE患者并發(fā)生冠心病的多因素分析 以是否并發(fā)冠心病事件作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的患者年齡、病程、皮質(zhì)類固醇治療情況、合并高血壓情況、尿素氮、肌酐、總膽固醇、IgM、補(bǔ)體C4水平作為自變量，納入二分類Logistic回歸模型中采用Enter法進(jìn)行分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，年齡大、病程長、采用皮質(zhì)類固醇治療、合并高血壓、尿素氮水平升高均為SLE患者并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響SLE患者并發(fā)生冠心病的多因素分析

3 討 論

目前，高血壓、高膽固醇、高血糖、高齡、吸煙、腎功能不全等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素可引起冠心病已成為共識(shí)[6-7]。此外，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素聚集的數(shù)量亦是導(dǎo)致冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。但多項(xiàng)臨床研究及尸檢報(bào)告顯示，SLE患者并發(fā)冠心病的發(fā)病偏年輕化，且發(fā)病率較同齡正常人群明顯升高[6,9-10]，且這一現(xiàn)象不能單純用傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素來解釋。因此SLE或?yàn)榧铀賱?dòng)脈粥樣硬化和早發(fā)冠心病的非傳統(tǒng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1976年Urowitz等[11]最早提出SLE“雙峰”死亡模式，即SLE患者早期死亡的原因?yàn)楦腥竞屠钳徎顒?dòng)，晚期死亡原因則為心肌梗死。此后多項(xiàng)基礎(chǔ)及臨床研究報(bào)告慢性全身炎癥反應(yīng)及藥物治療在動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)病機(jī)制及進(jìn)展中起著重要作用[10,12-13]。本研究中，SLE并發(fā)冠心病患者的平均年齡為(44.05±14.71)歲，比一般冠心病患者的發(fā)病年齡偏早，與既往報(bào)道[11,14]相似。本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡大、合并高血壓、尿素氮水平升高這些傳統(tǒng)高危因素仍為SLE患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。盡管SLE并發(fā)冠心病患者與未并發(fā)冠心病患者的總膽固醇水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但多因素分析結(jié)果顯示，其并不是SLE患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立影響因素。此外，本研究中患者的病程、接受皮質(zhì)類固醇治療的情況及體內(nèi)狼瘡活動(dòng)變化亦是SLE患者發(fā)生冠心病的非傳統(tǒng)高危因素(均P<0.05)。由此可見，SLE患者并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素與普通人群存在明顯不同。在SLE患者未應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療的起始期，狼瘡活動(dòng)和體內(nèi)過度激活的炎癥變化是當(dāng)時(shí)患者最主要的機(jī)體變化，此時(shí)免疫復(fù)合物引起的內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)過氧化、各種炎癥細(xì)胞因子、補(bǔ)休系統(tǒng)激活、抗磷脂抗體引起血栓形成、血管內(nèi)皮功能障礙等即開始對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生不可忽視的影響[15-16]。而在SLE患者接受皮質(zhì)類固醇治療但病情未緩解時(shí)期，仍處于狼瘡活動(dòng)期，短期內(nèi)大劑量的皮質(zhì)類固醇應(yīng)用可使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺敏感度增高，水鈉潴留，從而使高血壓發(fā)生率增高，同時(shí)亦可引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常和體內(nèi)過度炎癥變化，加上皮質(zhì)類固醇的不良作用，共同推進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展。接受皮質(zhì)類固醇治療一段時(shí)間后SLE患者的病情緩解，但由于接受皮質(zhì)類固醇治療的療程越長其累積量越大，盡管此類患者狼瘡無活動(dòng)，機(jī)體內(nèi)炎癥變化趨于穩(wěn)定，但后期皮質(zhì)類固醇在體內(nèi)促進(jìn)糖異生，導(dǎo)致血糖升高，脂肪代謝異常，從而促進(jìn)脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。因此，根據(jù)SLE病程的不同時(shí)期所導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素不同，要及早采取相應(yīng)的防治措施，以減少冠心病的發(fā)生[17]。目前已有部分學(xué)者開展相關(guān)研究，如采用他汀類藥物及小劑量阿司匹林來預(yù)防SLE患者并發(fā)心血管事件[18-19]；采用他汀類藥物治療SLE高脂血癥患者來降低患者的死亡率和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[20]，但其結(jié)論仍需要在大規(guī)模的前瞻性研究中進(jìn)行長期隨訪驗(yàn)證。

綜上所述，年齡大、病程長、采用皮質(zhì)類固醇治療、合并高血壓、尿素氮水平升高均為SLE患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且這些冠心病的危險(xiǎn)因素可相互影響、相互促進(jìn)，導(dǎo)致SLE患者較一般患者更容易發(fā)生冠心病。在SLE患者治療初期就應(yīng)重視這些可能并發(fā)冠心病的高危因素，做到早防治，以降低SLE患者的病死率。