李 翔 陳 崔 鄭天祥 謝 友

(廣西柳州市工人醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2 創(chuàng)傷中心，柳州市 545007，電子郵箱:13597027766@163)

肱骨近端骨折是臨床常見骨質(zhì)疏松性骨折類型之一，約占全身骨折的5%，占關(guān)節(jié)周圍骨折的13.5%，而隨著人口老齡化的發(fā)展，預(yù)計(jì)到2030年肱骨近端骨折的發(fā)生率比2000年增加2倍[1-2]。而肩關(guān)節(jié)是上肢最大、最靈活的關(guān)節(jié)，其與個(gè)體的日常工作和生活密切相關(guān)，骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度影響患者的日常生活和工作。骨折損傷程度、手術(shù)切口及內(nèi)固定物等的選擇對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定影響[3-4]。此外，骨折及手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起傷處肌肉韌帶等軟組織損傷出血，容易出現(xiàn)膠原纖維沉積而機(jī)化成纖維組織，引起組織間極化、粘連；加上損傷組織后期瘢痕增生攣縮及反射性神經(jīng)營養(yǎng)障礙性萎縮，肌肉韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊失去原有的韌性彈性，易造成不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)僵硬[5-6]。故骨折患者術(shù)后應(yīng)盡早實(shí)施物理康復(fù)等治療，以獲得最大范圍的被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能[7]。本研究在?？瓶祻?fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，使用電熱灸對肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行早期術(shù)后干預(yù)，觀察電熱艾灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)疼痛緩解及后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的55例肱骨近端骨折術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均為外傷引起的新發(fā)閉合性單側(cè)骨折，行三角肌胸大肌前入路單純鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后1～2周轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科;(2)年齡50～65歲；(3)患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次外傷前患有肩周炎等影響患側(cè)上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的疾病者；(2)本次外傷合并有肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷，術(shù)后切口有感染者；(3)合并有糖尿病或嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；(4)依從性差，不配合治療者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組29例和觀察組26例。對照組中男性13例、女性16例，年齡52～65(57.5±4.6) 歲，術(shù)后病程7～14(9.9± 2.3)d。觀察組中男性12例、女性14例，年齡50～65(58.8±3.8)歲，術(shù)后病程7～14(10.1± 2.2)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)后治療方法 所有患者術(shù)后常規(guī)采用三角巾懸吊，術(shù)后第2天囑患者自我主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，行患肩鐘擺練習(xí)，肩肱關(guān)節(jié)制動(dòng)及肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保護(hù)下肘、手、肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及患肩輕柔的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由前屈外旋過渡至內(nèi)旋、內(nèi)收、外展。轉(zhuǎn)入康復(fù)科后，兩組患者經(jīng)骨折愈合及內(nèi)固定物等情況評(píng)估后逐步開始給予關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等?？瓶祻?fù)訓(xùn)練，同時(shí)觀察組配合電熱灸治療,對照組配合紅外線治療。

1.2.1 ?？瓶祻?fù)訓(xùn)練：入科后即進(jìn)行肩胛骨、肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療；術(shù)后3～4周，在加大肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)強(qiáng)度及范圍的同時(shí)，開始行輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、非抗重力下主動(dòng)活動(dòng)等；根據(jù)影像學(xué)復(fù)查骨折愈合及內(nèi)固定物等情況，酌情行肩周肌肉抗重力主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6～8周開始進(jìn)行肩周肌肉抗阻力訓(xùn)練。訓(xùn)練30 min/次，2次/d，5 d/周，至少堅(jiān)持訓(xùn)練至術(shù)后滿3個(gè)月。住院期間訓(xùn)練由康復(fù)治療師完成手法治療等，并指導(dǎo)協(xié)助患者自我主動(dòng)訓(xùn)練，出院后的訓(xùn)練由康復(fù)治療師指導(dǎo)并定期督促完成。

1.2.2 電熱艾灸治療：觀察組患者入科后采用CAJ熱灸治療儀(中山嘉訊醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CAJ-210)進(jìn)行電熱灸治療。按照儀器說明書進(jìn)行操作，將艾灸貼分別貼在相應(yīng)穴位上，連接灸頭40℃～45℃下(具體以患者局部熱脹耐受為度)治療30 min。設(shè)定時(shí)間到后取下電灸頭，灸貼繼續(xù)貼5 min后取下結(jié)束治療。穴位包括肩貞、肩髎、肩髃、天宗、臂臑、巨骨、臑會(huì)、合谷、尺澤、曲池、手五里及阿是穴等相應(yīng)穴位,據(jù)情況每次選擇6～8個(gè)穴位治療,1次/d，療程2周。

1.2.3 紅外線治療：對照組患者入科后采用特定電磁波治療儀 (重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司，型號(hào)CQ-BS8)照射患肩，照射距離以患者感覺溫?zé)崾孢m為度，治療30 min/次，1次/d，療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分：分別在入科當(dāng)日及入科治療后2周，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[8]對患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。用標(biāo)有0～10的刻度尺評(píng)測疼痛的強(qiáng)度，“0”代表無痛，“10”代表無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：術(shù)后3個(gè)月，采用Constant-Murley評(píng)分[9]評(píng)定兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能?？偡?00分，主觀評(píng)價(jià)包括疼痛(15分)、日常生活能力(10分)、手臂的位置(10分)，客觀評(píng)價(jià)包括肌力 (25分)、活動(dòng)范圍(40分)，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)切口感染、骨折內(nèi)固定物松脫、骨折移位、治療部位燙傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入科當(dāng)天兩組的疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入科治療后2周，兩組的疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，見表1。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分為(65.5±5.3)分，高于對照組的(62.1±4.0)分(t=2.702,P=0.009)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、骨折內(nèi)固定物松脫、骨折移位、治療部位燙傷等并發(fā)癥。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

肱骨近端骨折后期的肩關(guān)節(jié)功能障礙屬中醫(yī)“痹證”“筋痹”等范疇，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在筋,筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。早期因筋骨損傷引起血瘀氣滯，經(jīng)脈受阻，后期局部氣血運(yùn)行不暢,加上患者多年老體弱而氣血不足，經(jīng)脈氣血不能榮養(yǎng)筋肉,導(dǎo)致傷處疼痛，筋攣肉痿，從而影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

目前認(rèn)為三角肌胸大肌前入路單純鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后第2天就應(yīng)開始進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，比長時(shí)間固定后才開始運(yùn)動(dòng)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但康復(fù)過程應(yīng)循序漸進(jìn)，在保證骨折固定穩(wěn)定的情況下，活動(dòng)范圍盡可能達(dá)到適合患者的能力和期望值，并注意避免可能的并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。受到疼痛或骨折穩(wěn)定等因素影響，患者在早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肩肱關(guān)節(jié)需適當(dāng)制動(dòng)，因不能在全肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，肩鎖、胸鎖、肩胛胸壁關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)度減少，可能導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍組織粘連退化。因此，我們更重視患者適當(dāng)?shù)募珉涡乇陉P(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科后即給予手法松動(dòng)以防止肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)粘連退化。

研究表明，艾灸可加快微循環(huán)血流，促進(jìn)內(nèi)皮生長因子的釋放，調(diào)節(jié)不同時(shí)間段創(chuàng)傷皮膚組織炎癥因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、膠原蛋白等的表達(dá)，從而減少后期炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)傷組織的早期愈合，減輕疼痛，同時(shí)可減少損傷組織異常增生，使損傷組織纖維排列有序,從而避免關(guān)節(jié)纖維化僵硬[12-14]。此外，艾灸還可以保護(hù)骨骼肌，增加肌力，甚至可以促進(jìn)已萎縮骨骼肌的再生，對韌帶、肌腱損傷具有較好的療效[15]。相關(guān)臨床研究表明，艾灸的治療機(jī)制包括溫?zé)嵝?yīng)、光學(xué)效應(yīng)及藥性作用[16-17]。合理有效控制艾灸溫?zé)岽碳け徽J(rèn)為是艾灸起效的關(guān)鍵因素[18]。傳統(tǒng)艾灸不能保證治療時(shí)的精確溫度和時(shí)間，且存在燙傷風(fēng)險(xiǎn)[19]。電熱灸療頭產(chǎn)生的熱輻射可模擬傳統(tǒng)艾灸燃燒時(shí)發(fā)出的熱輻射和紅外光譜，同時(shí)電熱灸療頭緊貼皮膚可使藥物成分更易達(dá)到組織深部，故使用電灸儀更安全和有效[20]。因此，我們在肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后給予電熱灸治療聯(lián)合?？瓶祻?fù)訓(xùn)練。在穴位的選擇上，以肩局部取穴位為主，肩峰后屬手少陽三焦經(jīng)肩髎，肩后屬手太陽小腸經(jīng)肩貞、天宗穴，輔以循經(jīng)取穴位，特別在術(shù)后早期因切口敷料，局部肩前側(cè)不好放置治療片，可取穴尺澤，合谷等。通過以上諸穴配伍，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)溫補(bǔ)氣血，濡養(yǎng)筋脈，滑利關(guān)節(jié)，以期達(dá)到止痛、促進(jìn)損傷組織恢復(fù)、改善肩關(guān)節(jié)功能障礙的目的。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的疼痛VAS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分亦優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示在?？瓶祻?fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，早期予電熱灸輔助治療在減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于紅外熱輔助治療。相較于紅外線治療，電熱灸局部溫度控制可以更好地達(dá)到溫?zé)岽碳ぷ饔?；此外，艾葉藥性深入組織發(fā)揮作用，能有效地改善血流，抑制炎性因子的表達(dá)，誘導(dǎo)保護(hù)蛋白(如熱休克蛋白70)表達(dá)上調(diào)，降低炎性反應(yīng)及損傷組織異常增生，促進(jìn)損傷軟組織的修復(fù)[18]，因此電熱艾灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練具有止痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用。

綜上所述，早期開展電熱艾灸治療配合康復(fù)訓(xùn)練能減輕肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者早期疼痛感，并能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且效果優(yōu)于紅外線治療。但是本研究的樣本量較少，且觀察時(shí)間短，其結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究來明確。