孫玉桂 李安桂 宋劍非 張立飛

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胸外科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：359247361@qq.com；2 桂林醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西桂林市 541001)

隨著人們生活水平的提高、健康體檢意識的增強及多層螺旋CT的普及，越來越多的早期肺小結(jié)節(jié)病變被發(fā)現(xiàn)[1-4]，特別是肺部磨玻璃樣病變，實性成分≤50%，其惡性可能性大，80%為早期肺癌。全胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)已成為治療肺小結(jié)節(jié)病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]，尤其是精準(zhǔn)的肺段切除術(shù)，不僅可以完整切除病灶，而且最大限度地保留了患者的肺功能。全胸腔鏡下肺段切除術(shù)主要有3個技術(shù)難點[6]：一是術(shù)中肺小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位；二是術(shù)中肺段血管的識別分離；三是段間平面的確認(rèn)。本研究回顧性分析全胸腔鏡下行肺段切除術(shù)治療的 47例肺小結(jié)節(jié)病變患者的臨床資料，探討術(shù)前行CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)結(jié)節(jié)注射定位聯(lián)合肺血管、支氣管三維CT重建導(dǎo)航下行全胸腔鏡肺段切除術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)和療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年8月至2018年8月在桂林醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院胸外科進(jìn)行手術(shù)治療的47例肺小結(jié)節(jié)病變患者，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤2 cm的T1N0M0周圍型肺癌或其他良性腫瘤；(2)術(shù)前未行放化療者；(3)肺功能不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌；(4)腫瘤楔形切除無法保證切緣距離大于2 cm者；(5)未合并其他嚴(yán)重心肺肝腎疾病，耐受手術(shù)；(6)腫瘤位于臟層胸膜下，無胸膜凹陷征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心肺肝腎疾病，或肺功能嚴(yán)重受損，不能耐受手術(shù)者；(2)考慮有其他臟器轉(zhuǎn)移者；(3)有胸膜凹陷征者；(4)腫瘤直徑>2 cm者。其中男性36例，女性11例，年齡39～72(54.3±11.2)歲；病灶位置及行肺段切除具體情況：左肺S1+S22例，S4+S57例，S1+S2+S34例，S69例，S7+S8+S9+S104例；右肺S1+S21例，S33例，S14例，S68例，S7+S8+S9+S105例。術(shù)前合并糖尿病5例，合并高脂血癥3例，合并高血壓7例，合并冠心病3例，合并腦梗死2例。

1.2 方法 術(shù)前所有患者常規(guī)行64排128層螺旋CT胸部增強掃描，提取CT增強數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入筆記本電腦Mimics 20軟件,再分別提取處理肺支氣管、肺動脈、肺靜脈及肺小結(jié)節(jié)，并予以不同染色區(qū)分，重建三維動態(tài)成像，明確肺結(jié)節(jié)的肺段歸屬，模擬肺段切除，保證切緣≥2 cm,以此制定手術(shù)方案。

圖1 左上肺葉S1+S2+S3聯(lián)合肺段切除的相關(guān)影像資料和手術(shù)圖像

手術(shù)當(dāng)天于術(shù)前1 h送患者至放射科在CT引導(dǎo)下行肺結(jié)節(jié)亞甲藍(lán)注射染色定位，定位前常規(guī)肌肉注射50 mg哌替啶，以減輕患者的疼痛。先定位穿刺點，根據(jù)病灶位置，選取側(cè)臥位、俯臥或仰臥位，體表放置自制金屬定位線。先設(shè)置層厚為2.5～5.0 mm的CT局部掃描。根據(jù)病灶與體表位置關(guān)系，分析進(jìn)針方向、深度，確定穿刺部位。穿刺點局部麻醉后，采用COOK公司生產(chǎn)的22 G穿刺針穿刺至肺結(jié)節(jié)處，經(jīng)穿刺針注入亞甲藍(lán)0.2～0.3 mL。染色完成后立即送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)采用雙腔氣管插管下全身麻醉，取健側(cè)側(cè)臥位，采用“三孔”胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。觀察孔位于腋后線第7或第8肋間，主操作孔位于第4或第5肋間腋前線與腋中線處，副主操作孔位于肩胛下角線第8肋間。具體手術(shù)步驟：(1)定位肺結(jié)節(jié)的位置。以亞甲藍(lán)染色為中心，操作結(jié)合對比肺血管、支氣管3D動畫成像，確定需要切除的肺段；(2)肺門區(qū)肺段動靜脈及支氣管的處理。游離順序視葉間裂的發(fā)育有所不同，遵循由淺及深，從簡單到復(fù)雜的原則，沿葉間肺動脈分離出靶段肺動脈分支，予以絲線結(jié)扎，由肺靜脈向遠(yuǎn)端游離暴露出段間靜脈或段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈，處理結(jié)扎段內(nèi)靜脈，以絲線結(jié)扎為主，盡量少用鈦夾、Hem-o-lock夾或切割縫合器，避免影響后期處理支氣管及段間平面。于肺動脈深面游離出肺段支氣管并清掃段間淋巴結(jié)，用直線切割縫合器離斷靶段支氣管；(3)段間平面的確認(rèn)和裁剪。采取改良的“肺膨脹-萎陷法”，純氧通氣11～13 min后，再在肺表面段與段交界面用電凝鉤電凝標(biāo)記段間平面，然后于中央?yún)^(qū)沿段間靜脈用電刀或超聲刀分離直至其走行清晰顯露，周邊區(qū)肺組織再予直線切割縫合器處理。最后常規(guī)清掃淋巴結(jié)，并檢查段間平面切緣有無漏氣，放置胸腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：結(jié)節(jié)直徑大小、結(jié)節(jié)與臟層胸膜距離、手術(shù)時間、術(shù)中出血總量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后胸管引流總量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后至少隨訪l年以上，調(diào)查患者生存情況。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均準(zhǔn)確定位找到小結(jié)節(jié)，無中轉(zhuǎn)開胸及圍術(shù)期死亡病例，術(shù)中淋巴結(jié)快速冰凍切片病理檢查結(jié)果均陰性，術(shù)后病理提示微浸潤腺癌 11例、原位腺癌 9例、非典型腺瘤樣增生7例、貼壁樣生長為主的肺浸潤癌8例、轉(zhuǎn)移瘤 5例、炎性病變5例、肺結(jié)核2例。肺部結(jié)節(jié)大小為(15.1±2.3)mm，結(jié)節(jié)距離臟層胸膜(10.1±2.2)mm，手術(shù)時間為(150.2±23.1)min，術(shù)中出血量為(152.5±32.3)mL，術(shù)中清掃淋巴結(jié)(11.2±1.3)個，術(shù)后胸管留置時間為(4.1±1.2)d，術(shù)后胸管引流總量(634.5±128.3)mL，術(shù)后住院時間為(5.6±1.3)d。術(shù)后并發(fā)漏氣3例、咯血2例，肺部感染并肺不張、心律失常各1例，對癥保守治療后均痊愈。術(shù)后隨訪(17.2±3.2)個月，術(shù)后1、3、6、12個月患者返院復(fù)查CT均無腫瘤復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。

3 討 論

3.1 肺小結(jié)節(jié)的治療策略及胸腔鏡下肺段切除術(shù)的指征 隨著CT檢查的普及，目前發(fā)現(xiàn)的早期肺癌大部分是以小結(jié)節(jié)的形式存在，并沒有明顯的臨床癥狀。肺部結(jié)節(jié)多推薦手術(shù)治療，然而什么樣的病變需要手術(shù)，選擇什么樣的手術(shù)方式一直是胸外科醫(yī)師爭論的焦點。周清華等[7]于2016年提出并制定肺部結(jié)節(jié)的分類及處理指南，根據(jù)其影像學(xué)特點分成高、中、低危組結(jié)節(jié)，建議密切隨診復(fù)查和多學(xué)科會診協(xié)作處理，還要結(jié)合患者的處理意愿。胸腔鏡下肺段切除術(shù)是治療肺小結(jié)節(jié)的一個標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2017對小細(xì)胞肺癌治療指南及綜合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，胸腔鏡肺段切除的指征為[8]：(1)患者年齡大，心肺功能較差，不能耐受肺葉切除術(shù)；(2)直徑≤2 cm的周圍型肺小結(jié)節(jié)，CT隨診腫瘤倍增時間>400 d，或?qū)嵭猿煞帧?0%，或術(shù)中冰凍切片提示微浸潤腺癌、原位腺癌、貼壁樣生長為主的肺浸潤癌、非典型腺瘤樣增生，N2、N1采樣淋巴結(jié)陰性者；(3)部分周圍型良性病變或轉(zhuǎn)移瘤，單純行肺楔形切除困難患者。

3.2 全胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位方法 本組患者的肺結(jié)節(jié)大小為(15.1±2.3)mm，距離臟層胸膜下(10.1±2.2)mm，無胸膜凹陷征，無法通過腔鏡下直視發(fā)現(xiàn)，而且大部分肺磨玻璃密度影實性成分不多，質(zhì)地偏軟，肺萎縮塌陷后無法手指觸診發(fā)現(xiàn)定位。為實現(xiàn)術(shù)中對肺小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位和保證對病灶的足夠切緣，我們采取了術(shù)前應(yīng)用Mimics 20軟件提取肺血管、支氣管及結(jié)節(jié)CT增強數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，并以不同顏色予以標(biāo)識，術(shù)前模擬肺段切除或聯(lián)合肺段切除，確保腫塊的切除范圍及足夠的切緣，并觀察有無肺動靜脈的變異[9]。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，即使這樣，術(shù)中單肺通氣肺萎縮塌陷后，有時仍很難明確結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確位置，需要花費很長時間尋找。故本研究采用術(shù)前CT三維重建聯(lián)合CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)定位的方法，在全胸腔鏡進(jìn)入胸腔后可以明確尋找結(jié)節(jié)位置，順利地實施肺段切除，并節(jié)省手術(shù)時間。三維成像和亞甲藍(lán)定位聯(lián)合應(yīng)用于肺段切除術(shù)，相輔相成，實現(xiàn)了精準(zhǔn)治療。雖然目前術(shù)前定位有很多方法[10-13]，如微彈簧圈定位、Hookwire、醫(yī)用膠、硬化劑、碘對比劑注射、術(shù)中紅外線掃描定位、術(shù)中超聲、電磁導(dǎo)航等。相比之下，亞甲藍(lán)注射定位法具有材料易得、物美價廉、操作方便，無移位、脫落、血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點，但是其缺點是隨著手術(shù)時間推移，亞甲藍(lán)易擴(kuò)散。因此，我們于術(shù)前1 h進(jìn)行亞甲藍(lán)注射定位后立即手術(shù)，而且定位用針偏細(xì),亞甲藍(lán)用量偏少，避免亞甲藍(lán)術(shù)中擴(kuò)散較大而影響定位效果。

3.3 全胸腔鏡下肺段切除術(shù)的體會 雖然目前胸腔鏡手術(shù)的主流是單操作孔或完全單孔手術(shù)，但是在實施精準(zhǔn)肺段切除手術(shù)時，我們?nèi)匀贿x擇經(jīng)典的“三孔”法，其原因是肺段切除需要使用更精細(xì)的器械向遠(yuǎn)離肺門的方向游離支氣管、血管，采用“鏤空雕”的方法裸化血管、支氣管[14]，術(shù)中應(yīng)盡量避免器械相互干擾，避免血管損傷而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。我們先常規(guī)分離肺動脈及支氣管，因其位置相對固定相互伴行，變異少，切斷后容易提起肺段殘端，以“錐式肺段”[15]切除的方法向肺周游離。肺靜脈的分離原則是寧少勿多，保留肺段間靜脈是關(guān)鍵，誤斷會導(dǎo)致術(shù)后咯血?！扮U空雕”完成后，結(jié)扎肺動靜脈，避免使用Hem-o-lock造成對段支氣管及段間平面切斷時使用切割縫合器的影響。段間平面的處理是全胸腔鏡下肺段切除術(shù)法的難點，我們采取改良的“肺膨脹-萎陷法”[16]，純氧通氣11～13 min后，再在肺表面段與段交界面用電凝鉤電凝標(biāo)記，然后于中央?yún)^(qū)沿段間靜脈先用電刀或超聲刀分離直至其走行清晰顯露，周邊區(qū)肺組織再予直線切割縫合器處理[17]，可最大限度地減少漏氣。術(shù)中對10～13組及N2淋巴結(jié)采樣取檢快速冰凍，若為陽性，在患者肺功能及全身情況允許下可行肺葉切除術(shù)。術(shù)前三維重建成像模擬肺段切除及“三孔”操作法，可明顯地縮短全腔鏡下肺段切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[18]。

綜上所述，術(shù)前行肺血管、支氣管CT三維重建聯(lián)合CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)注射定位，可為肺部小結(jié)節(jié)病變?nèi)厍荤R下肺段切除術(shù)提供精準(zhǔn)導(dǎo)航，提高手術(shù)安全性，值得推廣應(yīng)用。