張守運

(柘城縣中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476200)

急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)為常見腦血管疾病，多由高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病誘發(fā)動脈粥樣硬化而引起血栓形成，進而造成腦血管通道受阻，最終導致腦神經(jīng)功能障礙[1-2]。目前，早期溶栓治療可有效恢復大腦血液供應(yīng)，而在溶栓后使用抗凝藥物可進一步縮小梗死面積，保護神經(jīng)細胞。阿加曲班是低分子凝血酶抑制劑，具有顯著抗凝作用，但由于部分患者腦梗死面積較大，溶栓效果不佳，在溶栓后需聯(lián)合其他藥物以進一步改善患者預后。中醫(yī)理論認為，ACI屬于“中風”范疇，多由情志過極、飲食不節(jié)導致氣血瘀滯，血瘀腦脈，而腦心通膠囊有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效[3]?；诖?，本研究將腦心通膠囊與阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用于接受溶栓治療的ACI患者，探討該用藥方案對患者血液流變學、神經(jīng)功能及大腦中動脈血流速度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年3月柘城縣中醫(yī)院116例接受溶栓治療的ACI患者，將溶栓后接受阿加曲班治療的60例患者納入對照組，將溶栓后接受腦心通膠囊聯(lián)合阿加曲班治療的56例患者納入觀察組。對照組：男38例，女22例；年齡52～79歲，平均(61.85±3.09)歲；發(fā)病至溶栓時間1～4.5 h，平均(2.27±0.56)h；病因類型為小動脈閉塞型14例，大動脈粥樣硬化型25例，心源性栓塞型21例。觀察組：男36例，女20例；年齡51～78歲，平均(61.43±3.04)歲；發(fā)病至溶栓時間1～4 h，平均(2.21±0.52)h；病因類型為小動脈閉塞型13例，大動脈粥樣硬化型23例，心源性栓塞型20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)柘城縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中ACI的診斷標準。中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]內(nèi)氣虛血瘀證，主癥為半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語不利，次癥為面色無華、氣短乏力、心悸，舌脈為舌苔白膩、脈沉細。

1.3 入選標準(1)納入標準：①符合上述診斷標準；②神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失；③經(jīng)阿替普酶溶栓治療成功；④臨床資料完整。(2)排除標準：①存在肺功能或腎功能障礙；②近3個月內(nèi)發(fā)生陳舊性腔隙性腦梗死；③頭顱外傷性病史；④顱內(nèi)出血或其他活動性出血。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 對照組在接受阿替普酶溶栓治療24 h后接受阿加曲班治療：阿加曲班注射液(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation，國藥準字J20170024)60 mg加入生理鹽水600 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)滴注2 d后改為阿加曲班注射液10 mg加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，早晚各1次，治療1個月。

1.4.2觀察組 觀察組于對照組基礎(chǔ)上口服腦心通膠囊(陜西步長制藥有限公司，國藥準字Z20025001，每粒0.4 g)，每次2～4粒，每日3次，治療1個月。

1.5 評價指標

1.5.1血液流變學 采集兩組治療前、治療1個月時清晨空腹靜脈血5 mL，用全自動血液流變學分析儀檢測兩組血漿黏度(plasma viscosity，PV)、全血黏度高切、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)、紅細胞比容(hematocrit，HCT)水平。

1.5.2神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[6]評估兩組患者治療前、治療1個月時神經(jīng)功能，該量表包含意識水平(0～3分)、意識水平提問(0～2分)、意識水平指令(0～2分)、視野(0～3分)、上肢運動(0～9分)、下肢運動(0～9分)、面癱(0～3分)、凝視(0～2分)、共濟失調(diào)(0、1、2、9分)、感覺(0～2分)、語言(0～3分)、構(gòu)音障礙(0、1、2、9分)、忽視(0～2分)13項內(nèi)容，共58分，分數(shù)越高則表示神經(jīng)功能越差。

1.5.3大腦中動脈血流速度 采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲測定兩組患者治療前、治療1個月時大腦中動脈血流速度。

2 結(jié)果

2.1 血液流變學治療前，兩組PV、Fg、HCT、全血黏度高切水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月，觀察組PV、Fg、HCT、全血黏度高切水平均低于治療前，且觀察組變化較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學比較

2.2 神經(jīng)功能治療1個月，兩組NIHSS均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分對比分)

2.3 大腦中動脈血流速度治療1個月，兩組大腦中動脈血流速度高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組大腦中動脈血流速度對比

3 討論

ACI發(fā)生的病因主要為動脈粥樣硬化，而血管壁本身病變、血液成分改變均為動脈粥樣硬化的誘發(fā)因素。ACI患者主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈等癥狀，部分病情較為嚴重者易造成昏迷不醒，需及時采取溶栓治療。目前，臨床對于溶栓后的患者多給予凝血酶抑制劑增強腦部血流供應(yīng)，但由于部分患者病情較為嚴重，梗死面積大，溶栓治療效果較差，需在溶栓后采取更為有效的給藥方案以進一步縮小梗死面積，改善患者神經(jīng)功能。

中國醫(yī)學中，ACI屬“中風”范疇，且隨著年齡的增長，機體正氣自虛而無力運血，腦脈瘀滯，情志過極、七情所傷，肝氣郁結(jié)、血隨氣逆，上沖犯腦，血瘀腦脈，而飲食不節(jié)可傷及脾胃，痰瘀互阻，導致腦脈瘀滯而發(fā)中風，故治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主。本研究顯示，治療1個月，觀察組PV、Fg、HCT、全血黏度高切水平均低于對照組，大腦中動脈血流速度高于對照組，提示腦心通膠囊聯(lián)合阿加曲班可改善ACI患者溶栓治療后的血液流變學，促進血管再通。分析其原因為：阿加曲班屬于凝血酶抑制劑，通過干擾凝血酶催化作用，對抗血小板聚集，從而降低血液黏度，提高腦動脈血液流速[7]。而腦心通膠囊中黃芪可補氣活血、益氣固表；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；丹參祛瘀止痛、活血痛經(jīng)；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血行氣，祛風止痛；桃仁活血祛瘀、潤腸通便；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；乳香活血、行氣；沒藥活血止痛、消腫生??；雞血藤活血、通絡(luò)；牛膝逐瘀通經(jīng)；桂枝溫經(jīng)通脈、平?jīng)_降氣；桑枝祛風濕、利關(guān)節(jié)；地龍通絡(luò)、清熱定驚；全蝎息風鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛；水蛭散瘀消瘕。全方合用，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪可通過保持紅細胞膜的穩(wěn)定性，增加紅細胞的變形性，改善血液流速與血流量，降低紅細胞比容與血液黏稠度，從而達到抑制黏附因子的目的；當歸可明顯抑制血小板聚集，降低血液凝滯性；水蛭素可降低全血比黏度，縮短紅細胞電泳時間，對抗凝血酶所致的心血管疾病有較好的治療作用[8]；赤芍水生物堿可顯著擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集。因此，腦心通膠囊聯(lián)合阿加曲班可增強藥物活性，進一步降低血液黏度。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療1個月后，觀察組NIHSS評分低于對照組，提示該用藥方案可有效恢復患者神經(jīng)功能，可能是因為腦心通膠囊聯(lián)合阿加曲班可通過改善患者腦部血液供應(yīng)與微循環(huán)，達到修復神經(jīng)、提高認知能力的目的，這對預后改善亦具有重要意義。

綜上所述，腦心通膠囊聯(lián)合阿加曲班可有效調(diào)節(jié)行溶栓治療的ACI患者的血液流變學，改善神經(jīng)功能，促進血管再通。