趙艷

(寧陵縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476700)

膽囊疾病多見于成年女性及老年群體，種類繁多。通常膽囊疾病的早期表現(xiàn)不具特異性，但隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)上腹部絞痛、惡心、低熱等癥狀，嚴(yán)重者則容易誘發(fā)膽囊穿孔或化膿[1]?，F(xiàn)階段，通過手術(shù)可顯著改善患者的臨床癥狀，但受個體差異、麻藥類型等因素的影響，患者術(shù)中可出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)程。本研究通過分析七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者鎮(zhèn)靜評分及血流動力學(xué)的影響，明確其應(yīng)用價值，從而為LC麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)寧陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審2016(103)號]，選取2017年1月至2019年7月于寧陵縣人民醫(yī)院行LC治療的70例患者，將麻醉維持時泵注瑞芬太尼及丙泊酚的35例患者納入對照組，將麻醉維持時泵注瑞芬太尼并吸入七氟烷的35例患者納入觀察組。對照組：男19例，女16例；年齡30～64歲，平均(41.09±4.26)歲；手術(shù)時間36～60 min，平均(48.25±6.18)min；膽囊結(jié)石22例，膽囊息肉13例。觀察組：男20例，女15例；年齡31～65歲，平均(41.12±4.23)歲；手術(shù)時間40～62 min，平均(48.07±6.13)min；膽囊結(jié)石23例，膽囊息肉12例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查確診并進(jìn)行LC治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[2]Ⅰ～Ⅱ級；③溝通交流無障礙；④臨床資料完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膈疝、梗阻性黃疸、腹膜炎；②合并血液系統(tǒng)病變、急性感染性疾病；③重要器官功能障礙；④膽囊癌變。

1.3 麻醉方法患者入室后，建立外周靜脈通路，同時行生命體征監(jiān)護(hù)，實(shí)時監(jiān)測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)。麻醉誘導(dǎo)：給予患者注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號20030121)0.3 mg·kg-1、依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號YT200732)0.2～0.6 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號01A06201)3 μg·kg-1。面罩吸氧2～3 min，隨后行氣管插管，連接呼吸機(jī)。麻醉維持：持續(xù)泵入注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號00A06211)0.2 μg·kg-1·min-1，給予對照組丙泊酚乳狀注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號H20170306)4～12 mg·kg-1·h-1，給予觀察組吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號19050531)，體積分?jǐn)?shù)為0.5%～3.0%。術(shù)畢前15 min，兩組慢速靜脈注射氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)40～50 mg。術(shù)畢前10 min，降低丙泊酚注入速度及七氟烷吸入濃度，待腦電雙頻指數(shù)維持50～60后，停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)(1)采用鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay)[3]評估患者拔管后5、30、60 min的鎮(zhèn)靜情況，該量表共計(jì)6分，分值越高則麻醉鎮(zhèn)靜程度越深。(2)血流動力學(xué)：麻醉前、插管時、拔管時的平均動脈壓及心率。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜評分拔管后5、30、60 min，觀察組患者Ramsay評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時段Ramsay評分比較分)

2.2 血流動力學(xué)兩組麻醉前平均動脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；插管時及拔管時，兩組平均動脈壓、心率均高于麻醉前，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)為治療膽囊疾病的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛感輕等優(yōu)勢。由于術(shù)中需要建立人工氣腹，影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，需采用全身麻醉，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但該麻醉方式抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、阻礙神經(jīng)遞質(zhì)釋放，容易引發(fā)認(rèn)知障礙[4]。因此，提高術(shù)中麻醉有效性及可控性尤為重要。

瑞芬太尼具有分布容積小、誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢，進(jìn)入機(jī)體后，可經(jīng)非特異性酯酶水解、代謝，持續(xù)輸注無明顯蓄積作用[5]。丙泊酚為烷基酸類麻藥，效力平穩(wěn)，可快速降低患者顱內(nèi)壓及心肌耗氧量，從而減少血流動力學(xué)波動。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)用時，可彌補(bǔ)自身鎮(zhèn)痛質(zhì)量低的不足，但由于心肌抑制作用加強(qiáng)，術(shù)中需通過血管活性藥物糾正患者的血壓及心率。本研究顯示，觀察組不同時段Ramsay評分均較低，兩組插管及拔管時平均動脈壓、心率均上升，但觀察組變化幅度較小。這表明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼有利于降低LC患者Ramsay評分，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善預(yù)后。分析其原因：七氟烷為鹵素類吸入性麻醉藥，誘導(dǎo)迅速、可控性強(qiáng)且代謝清除率高，其對機(jī)體呼吸系統(tǒng)影響小，可有效抑制喉保護(hù)性反射[6-7]。研究表明，瑞芬太尼對機(jī)體中樞、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)具有劑量依賴型作用，其用量減少時，可引發(fā)血流動力學(xué)波動[8]。七氟烷由于能夠抑制心肌收縮，不會增加心肌對兒茶酚胺的敏感度，利于控制患者血壓及心率，進(jìn)而減少血管阻力，穩(wěn)定患者生命體征[9]。此外，該藥肌松作用良好，利于減少術(shù)中追加次數(shù)，進(jìn)而提升患者蘇醒質(zhì)量[10]。該藥聯(lián)合瑞芬太尼具有協(xié)同效果，可有效降低機(jī)體肺泡藥物濃度，減少麻醉藥物使用劑量，同時可適度延遲患者蘇醒，減少恢復(fù)期常見的躁動問題。本研究采用靶控注射麻醉藥物，可有效控制血藥濃度，調(diào)節(jié)麻醉深度，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼利于降低LC患者鎮(zhèn)靜程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)。