楊振，梁穎華，洪彩華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門 361006)

股骨頸骨折是發(fā)病率較高的下肢骨折，是由多種原因?qū)晒穷i的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能破壞所導(dǎo)致的。因老年群體自身運動功能減弱，且合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在遭受外力沖擊后更容易發(fā)生股骨頸骨折。股骨頭置換術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的股骨頸骨折治療的高效手術(shù)方案，但由于老年股骨頸骨折患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，且身體各項功能衰退，免疫力減弱，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等問題，在手術(shù)期間有著較高的麻醉要求[1]。故選擇何種麻醉方式在確保達(dá)到很好麻醉效果的同時也能減輕患者的疼痛，減少對老年機(jī)體損害程度是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[2]。既往，腰-硬聯(lián)合麻醉是股骨頭置換術(shù)中常用的麻醉方式，能取得一定的麻醉效果；當(dāng)前，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉逐漸用于下肢骨折的臨床實踐中，且關(guān)于兩種麻醉方式的安全性以及有效性的討論一直在進(jìn)行[3]。基于此，本研究分析腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫審批號：2017-12號)，回顧性分析2018年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院收治的接受腰-硬聯(lián)合麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入A組；回顧性分析2019年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院收治的接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入B組。A組男31例，女29例；年齡60～75歲，平均(66.71±1.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23.00～26.00 kg·m-2，平均(24.65±0.30)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級40例，Ⅲ級5例。B組男32例，女28例；年齡61～76歲，平均(66.76±1.14)歲；BMI 23.50～25.50 kg·m-2，平均(24.67±0.31)kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級41例，Ⅲ級5例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中股骨頸骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)電子計算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)確診；②患者臨床資料完整；③入組前未接受其他治療。(2)排除指標(biāo)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙疾??；②凝血功能異常，神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合有創(chuàng)操作部位有感染，免疫功能異常；③過敏體質(zhì)；④合并其他骨科疾病以及骨性腫瘤。

1.3 麻醉方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，不予術(shù)前用藥。術(shù)中均監(jiān)測患者血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、平均動脈壓 (mean arterial pressure，MAP)等各項生命體征，給予吸氧支持，建立起靜脈通道。術(shù)中麻醉均由臨床麻醉經(jīng)驗豐富的麻醉師實施，麻醉過程中嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，若麻醉不成功，改為全身麻醉。

1.3.2A組 接受腰-硬聯(lián)合麻醉，患者術(shù)中取側(cè)臥位，在L2-3或者L3-4椎間隙進(jìn)行穿刺操作，結(jié)束穿刺后使用25G腰麻針實施硬膜外穿刺操作，刺破蛛網(wǎng)膜，將針芯抽出，在觀察到腦脊液通暢流出后視作成功穿刺，并在20～30 s內(nèi)緩慢注入5 g·L-1鹽酸布比卡因注射液(山東魯華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022106，規(guī)格：5 mL∶25 mg)2 mL，將麻醉平面控制在胸8平面以下，并且在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后實施硬膜外置管術(shù)，術(shù)中按需硬膜外追加5 g·L-1羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100103，規(guī)格：10 mL∶100 mg)。

1.3.3B組 接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，以50 mL 5 g·L-1的鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100103，規(guī)格：10 mL∶100 mg)+1 mg·L-1右美托咪定(江蘇恒瑞股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg)作為麻醉液。術(shù)中患者取患肢向上的側(cè)臥位，選擇髂脊連線腰椎棘突旁4 cm位置作為腰叢穿刺點。消毒穿刺點后，在L3棘突近尾端處和四周脊柱外側(cè)實施定點穿刺，使用外周神經(jīng)刺激儀對股神經(jīng)給予刺激，將刺激儀的初始電流強(qiáng)度設(shè)置為1 mA，在股肌群收縮反應(yīng)出現(xiàn)后再將電流調(diào)節(jié)至0.3 mA或者小于0.3 mA，直至股肌群無收縮反應(yīng)。回抽無腦脊液后，緩慢注30 mL的麻醉液。選取股骨大轉(zhuǎn)子和骶后上棘連線中點正上5 cm作為神經(jīng)穿刺點，使用外周神經(jīng)刺激儀刺激足背，初始電流為1 mA，在出現(xiàn)屈曲反應(yīng)后調(diào)節(jié)為0.3 mA或者0.3 mA以下，回抽確保無腦脊液后，推注20 mL的麻醉液。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1不同時間點SaO2、MAP 記錄兩組患者入室時(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)閉時(T3)SaO2、MAP水平。

1.4.2麻醉效果 比較兩組手術(shù)期間感覺神經(jīng)阻滯起效用時(從注入麻醉藥物到阻斷疼痛的傳導(dǎo)以及抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)癥狀的時間)及運動神經(jīng)阻滯起效用時(從注入麻醉藥物到實現(xiàn)肌肉松弛或暫時制動的時間)，感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(從感覺神經(jīng)阻滯成功至患者出現(xiàn)疼痛的時間)及運動神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(從感覺神經(jīng)阻滯成功到恢復(fù)肌肉運動的時間)。

1.4.3麻醉不良反應(yīng) 比較兩組手術(shù)期間低血壓、心動過緩、呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點SaO2、MAP比較兩組T0時點的MAP、SaO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；兩組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標(biāo)水平均低于T0時點，且B組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標(biāo)分別高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點SaO2、MAP比較

2.2 麻醉效果B組運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)阻滯起效用時均短于A組，運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)用時均長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果對比

2.3 麻醉不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折以髖部疼痛，不能站立和走路，運動功能受阻為主要癥狀表現(xiàn)，臨床主要通過實施外科手術(shù)或保守方案進(jìn)行相應(yīng)的治療。與保守治療方案相比，手術(shù)治療方案可以減少患者臥床周期，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果更佳。

但由于老年股骨頸骨折患者機(jī)體各項生理功能下降，心腦血管功能衰退，心肺儲備功能較差，相較于其他年齡段的患者而言，老年患者在麻醉過程中會因麻醉藥物的使用而出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉的危險程度也被大大提升[5-6]。故在進(jìn)行股骨頭置換術(shù)的過程中，麻醉是至關(guān)重要的一環(huán)，麻醉方式的選擇在很大程度上影響手術(shù)效果以及患者預(yù)后[7]。腰-硬聯(lián)合麻醉是既往應(yīng)用較為廣泛的麻醉方式，該種麻醉方式不需要特殊設(shè)備進(jìn)行輔助，麻醉操作較為簡單，主要是通過硬膜外穿刺L2-3或L3-4椎間隙并注入麻醉藥物來對交感、運動、脊神經(jīng)產(chǎn)生麻醉阻滯效果，繼而實現(xiàn)松弛肌肉的目的[8]。老年患者若存在椎間孔閉合以及椎間縫隙過窄等情況會加大控制椎間管麻醉藥物用量的難度，麻醉藥物用量過大也會增強(qiáng)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起MAP、SaO2的波動，增加麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[9]。因此，尋求一種高效的麻醉方式尤為重要。

本研究中分別對患者實施腰-硬聯(lián)合麻醉以及腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示兩組T3、T2、T1時點的MAP、SaO2指標(biāo)均較T0時點下降，但B組各時點MAP、SaO2指標(biāo)均高于A組。表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于老年股骨頸骨折中，能穩(wěn)定SaO2及MAP水平。分析其原因為腰-硬聯(lián)合麻醉的局麻藥用量較大，對阻滯平面的控制難度大，血管會出現(xiàn)一定的擴(kuò)張而引起血流動力學(xué)改變，不利于維持生命體征平穩(wěn)。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可以在對交感神經(jīng)不產(chǎn)生影響的情況下，對患肢進(jìn)行阻滯；并且該種麻醉方法是在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可以最大程度上減少對患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影響，患者應(yīng)激反應(yīng)弱，便于術(shù)中維持MAP、SaO2穩(wěn)定。本研究中B組運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯起效用時均短于A組，運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)用時均長于A組，表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折中較腰-硬聯(lián)合麻醉能發(fā)揮更好的麻醉效果，可高效縮短運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)阻滯起效用時，延長運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)用時。分析其原因為，腰叢以及坐骨神經(jīng)均為下肢較為粗大的神經(jīng)干，在實施麻醉期間，由于神經(jīng)干較為粗大，必須借助相應(yīng)的局部麻醉設(shè)備精準(zhǔn)操作才可以獲取更好的麻醉效果[10]。利用神經(jīng)定位儀不僅可以確定神經(jīng)和穿刺針的位置，還能夠精準(zhǔn)控制麻醉藥用量，能有效提升阻滯的成功率，在給予較少的麻醉藥物的同時，能夠達(dá)到較好的麻醉效果[11-12]。但是需要注意的是，神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉要求操作者必須具備較高的專業(yè)素質(zhì)，才能不斷提高麻醉成功率。有研究指出，腰-硬聯(lián)合麻醉方式有較為強(qiáng)烈抑制交感神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管的作用，會引發(fā)反射性低血壓，并且迷走神經(jīng)控制作用較強(qiáng)，會引起呼吸抑制、心動過緩等麻醉不良反應(yīng)[13-14]。也有研究指出，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉通過精準(zhǔn)操作，可有效降低術(shù)中麻醉不良反應(yīng)[15]。但本研究結(jié)果顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉下的不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，但無明顯差異，分析可能的原因為本研究中選取患者的樣本量還較少，后期需擴(kuò)大樣本量分析。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者股骨頸骨置換術(shù)中進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，可更好地穩(wěn)定SaO2及MAP水平，可縮短運動神經(jīng)阻滯及感覺神經(jīng)阻滯起效用時，延長神經(jīng)阻滯持續(xù)用時，具有良好的麻醉效果，且不良反應(yīng)少，安全性高。