汪傳一，朱應麗

(河南科技大學第三附屬醫(yī)院/洛陽東方醫(yī)院 a.普外科;b.消化內科，河南 洛陽 471000)

肝外膽管結石是外科常見疾病，與細菌感染有關，臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐等，嚴重影響患者健康[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術是常用治療措施，可有效清除結石，緩解感染病灶，促使膽管引流通暢，進而改善患者癥狀，但術后需留置引流管，影響患者術后活動。隨著膽道鏡技術的發(fā)展及臨床應用，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術利用膽道鏡對結石的引導、定位作用取出結石，無需切開膽總管，逐漸用于膽囊結石的臨床治療[2]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術對肝外膽管結石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年5月洛陽東方醫(yī)院收治的64例肝外膽管結石患者，依照手術方式將患者分為雙鏡聯(lián)合組和單鏡組，每組32例。雙鏡聯(lián)合組男19例，女13例；年齡24～57歲，平均(40.73±7.79)歲；結石直徑4～13 mm，平均(8.64±1.86)mm；病程5個月～6 a，平均(2.89±1.15)a。單鏡組男17例，女15例；年齡25～58歲，平均(41.35±7.48)歲；結石直徑5～12 mm，平均(8.87±1.27)mm；病程6個月～5 a，平均(2.64±0.98)a。兩組患者上述資料(病程、結石直徑、性別、年齡)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)洛陽東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)CT、B超檢查確診為肝外膽管結石；②無肝功能異常、凝血功能異常，近6個月無手術史；③簽署本研究知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重器官疾病、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎；②合并肝內膽管結石、上腹部手術史；③合并自身免疫性病、全身感染性病、惡性腫瘤；④合并膽總管狹窄、泥沙樣結石；⑤妊娠期、哺乳期女性。

1.3 手術方法(1)單鏡組接受腹腔鏡膽總管切開取石術：全身麻醉，建立氣腹，置入腹腔鏡，分離膽囊三角區(qū)，于膽總管上端做0.5～1.6 cm縱向切口，置入導尿管，高壓注水沖洗膽道，若結石無法完全沖出，用取石網(wǎng)籃取出結石，取石完成，留置T型引流管，縫合膽總管前壁，沖洗腹腔，放置引流管，常規(guī)抗感染治療。(2)雙鏡聯(lián)合組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術：全身麻醉，建立氣腹，腹腔鏡下推起(右后上方)膽囊，分離膽囊三角區(qū)，暴露膽囊管，夾閉、離斷膽囊管遠端，以分離鉗或探條行膽囊管擴張，由膽囊管置入纖維膽道鏡，膽道鏡引導下取出結石。體積較大等難取結石以碎石儀擊碎取出，放置引流管，閉合切口，常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標：比較兩組術中出血量、排氣時間、手術時間、住院時間。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)炎癥因子：采集患者空腹靜脈血2 mL，靜置30 min，2 500 r·min-1離心10 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清白細胞介素(interleukin，IL)-8、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

2 結果

2.1 手術相關指標雙鏡聯(lián)合組患者手術時間、住院時間、排氣時間均短于單鏡組，術中出血量少于單鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率雙鏡聯(lián)合組患者膽道出血1例、急性腹膜炎1例；單鏡組膽道出血4例、膽汁漏3例、急性腹膜炎2例。雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)，低于單鏡組[28.13%(9/32)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.379，P=0.020)。

2.3 血清炎癥因子水平術后1 d及術后4 d雙鏡聯(lián)合組患者血清IL-8、IL-1β和TNF-α水平均低于單鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較

3 討論

調查研究顯示，我國膽管結石患者中約31.1%屬于肝外膽管結石，若未得到及時有效治療可發(fā)展為化膿性膽管炎，嚴重影響患者健康及生存質量[3]。

腹腔鏡膽總管切開取石術是目前臨床上治療肝外膽管結石的常用方法，可有效清除結石，改善患者癥狀，但術中需切開膽總管，易使膽汁流失，電解質平衡發(fā)生紊亂，進而影響患者胃腸消化功能，導致術后并發(fā)癥頻發(fā)，患者住院時間和恢復時間延長[4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術利用膽道鏡定位、引導作用，可有效提高患者結石清除率，改善患者病情，同時其術中經(jīng)膽囊管行結石清除，保存膽總管完整性，從而避免消化液流失引發(fā)內環(huán)境紊亂，減輕切開膽總管及置管所造成的炎癥反應，降低結石復發(fā)、膽總管狹窄風險，故可促進患者恢復，縮短住院時間。此外，術中多次進行鈍性分離，能減輕膽管熱損傷，進而可降低膽汁漏、膽管小穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。韓明明等[6]研究指出，腹腔鏡輔助經(jīng)膽囊管探查取石術，充分利用了機體膽囊解剖特點，保留了部分括約肌功能，創(chuàng)傷小，安全性高，能大大縮短患者住院時間，減輕家庭經(jīng)濟負擔。本研究結果顯示，與單鏡組比較，雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間、手術時間、排氣時間縮短，術中出血量減少，可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術能縮短肝外膽管結石患者手術時間，減少術中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，促進胃腸功能恢復，有助于患者康復。

手術創(chuàng)傷是評定外科治療的重要標準之一，其中炎癥因子為公認手術創(chuàng)傷間接反映指標，其水平與患者術后康復有密切關系[7]。IL-8、IL-1β和TNF-α為常見炎癥因子。IL-8可趨化炎癥細胞，調控炎癥反應；IL-1β能促進IL-8的釋放、分泌[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后1 d、術后4 d雙鏡聯(lián)合組血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于單鏡組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術可調控機體炎癥因子水平，減輕手術創(chuàng)傷。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術應注意：手術過程中膽道鏡無法逆行觀察肝總管，因此術前需經(jīng)磁共振胰膽管成像或內鏡逆行性胰膽管造影術檢查定位；通過膽道鏡清除結石后再行膽管造影，可確認膽管內是否有結石殘留、膽總管下段通暢與否；膽囊管開口需繞過膽總管后方，位于膽總管后壁者、膽總管內多發(fā)結石、巨大結石者、肝內結石及膽管狹窄者不宜接受該手術。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術治療肝外膽管結石，可有效縮短手術時間，且創(chuàng)傷小，患者術后胃腸功能恢復快，有利于患者康復。