林新春，郭燕軍

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 西區(qū)普內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)最普遍的病原體之一[1]。研究表明，MP占CAP病例的40%，其中18%的患者需住院治療[2]。盡管通常認為肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)是一種自限性疾病，但有時可能引起各種肺部和肺外并發(fā)癥，例如閉塞性細支氣管炎、壞死性肺炎、腦炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、溶血性貧血。對于兒童而言，大環(huán)內(nèi)酯類是MP感染的首選抗生素。然而，盡管大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療持續(xù)7 d或更長時間，仍有一些病例顯示臨床和放射學(xué)惡化[3]，這被定義為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia，RMPP)。因此，對于臨床醫(yī)生而言，盡早識別RMPP并把握適當?shù)臋C會進行合理治療非常重要。本研究選取河南省兒童醫(yī)院125例RMPP患兒為研究對象，比較RMPP患兒與普通MPP患兒的臨床資料等，探討RMPP患兒的臨床特點及相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月河南省兒童醫(yī)院收治的125例MPP患兒為研究對象，按照病情分為普通組(普通MPP患兒，89例)與難治組(RMPP患兒，36例)。普通組男44例，女45例；年齡為1～6歲，平均(3.27±0.96)歲；病程為2～15 d，平均(8.66±2.17) d。難治組男17例，女19例；年齡為1～6歲，平均(3.29±0.97)歲；病程為2～16 d，平均(8.71±2.19)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)檢查確診為MPP；②年齡<14歲；③家屬知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并基礎(chǔ)代謝障礙；②合并免疫低下；③合并慢性消耗性疾??；④存在哮喘；⑤存在喘息病史；⑥早產(chǎn)兒；⑦合并先天性疾病及肢體殘缺；⑧資料不全無法完成研究。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床資料 包括年齡、發(fā)熱持續(xù)時間、發(fā)熱峰值、平均發(fā)熱間隔、住院時間、發(fā)熱伴隨癥狀占比、喘息占比、肺外并發(fā)癥占比。

1.3.2實驗室指標 包括血清白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等。

1.3.3影像學(xué)檢查結(jié)果 包括大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、胸腔積液等。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素分析難治組患兒年齡大于普通組，發(fā)熱持續(xù)時間、住院時間均長于普通組，發(fā)熱峰值、發(fā)熱伴隨癥狀占比、肺外并發(fā)癥發(fā)生率、中性粒細胞比例、LDH水平、CRP水平、PCT水平、大葉性肺炎占比、胸腔積液占比均高于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒喘息占比、白細胞計數(shù)、間質(zhì)性肺炎占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。由此可見，RMPP患兒的臨床特點為熱峰高、炎癥指標高、肺部感染重、并發(fā)癥多。

表1 兩組患兒相關(guān)因素比較

2.2 多因素logistic回歸分析MPP患兒發(fā)熱持續(xù)時間、住院時間、發(fā)熱間隔時間、合并發(fā)熱伴隨癥狀為RMPP的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討論

MP是引起兒童(尤其是亞洲人)CAP的主要病原體之一。盡管傳統(tǒng)上認為MP感染是一個自我痊愈的過程，但近年來出現(xiàn)越來越多的嚴重病例甚至是致命的MP感染病例報道。 在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療7 d或更長時間后，顯示出臨床和放射學(xué)進展的RMPP病例越來越多[4]。 因此，對于兒科醫(yī)生來說，盡早識別RMPP，及時治療并預(yù)防疾病進展至關(guān)重要。

MPP是由MP感染導(dǎo)致的炎癥[5]。MPP為兒童常見呼吸道疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)病流行季節(jié)，MPP發(fā)病率可達兒童CAP的10%以上[6]。MPP屬自限性疾病，可自行痊愈，但近年來，部分MPP患兒雖經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，其臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果仍不斷加劇，發(fā)展為RMPP[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與MPP患兒比較，RMPP具有熱峰高、炎癥指標高、肺部感染重且并發(fā)癥多等臨床特點。隨著病情加重，RMPP治療難度增大，導(dǎo)致病程遷延不愈，部分患兒可進展為急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎等嚴重影響患兒身心健康及生長發(fā)育的疾病。為避免病情進展，臨床應(yīng)全面掌握RMPP的病情特征及誘發(fā)因素等，在MPP早期給予患兒有效的治療及動態(tài)診斷，穩(wěn)住病情，縮短患兒病程。目前臨床尚未明確RMPP的發(fā)病機制，但有研究發(fā)現(xiàn)，RMPP的發(fā)病與強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示，RMPP患兒影像學(xué)存在單側(cè)或雙側(cè)大片狀高密度肺實質(zhì)變、肺不張及胸腔積液等強烈免疫應(yīng)答反應(yīng)表現(xiàn)，這與陸妹等[8]、曲百娜等[9]的研究結(jié)果相一致。此外，CRP水平也隨著免疫應(yīng)答反應(yīng)而逐漸升高，表明RMPP與強烈的免疫應(yīng)答呈正相關(guān)。

本研究局限性：(1)作為一項回顧性研究，可能存在一些選擇偏差；(2)在某些情況下，患者合并了MP和其他病原體而無法檢測到，這可能導(dǎo)致RMPP；(3)兩組患者的分布不匹配，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果；(4)盡管使用生化參數(shù)對MPP患者的RMPP進行分類具有潛在的實用性，但所確定變量的敏感性和特異性相對中等。因此，需要招募大量RMPP患者，且需要進行進一步的前瞻性研究。

綜上所述，對于確診為MPP的患兒，臨床在全面了解患兒發(fā)熱持續(xù)時間、發(fā)熱間隔及合并發(fā)熱伴隨癥狀的同時，應(yīng)注意患兒住院時間，避免患兒發(fā)展為RMPP。但本研究選取樣本較少，加之前文提到的本研究不足之處，可能對本研究結(jié)果造成一定影響，此結(jié)論有待多中心、大樣本試驗證實。