曹緒坤，張艷偉，韓雙印

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高，病死率高達(dá)5%[1]。AP主要是由于胰酶激活，造成胰腺自身消化，進(jìn)而導(dǎo)致局部或全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)伴或不伴其他器官功能障礙的疾病[2]。AP的病因復(fù)雜多樣，膽石癥是我國AP的主要病因，高脂血癥已成為第二大病因，酒精為第三大病因，然而不同病因AP的臨床特征及預(yù)后均不相同[3-4]。本研究通過比較膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)、高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)及酒精性急性胰腺炎(alcoholic acute pancreatitis，AAP)的臨床特征，旨在為AP的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性研究方法，收集河南省人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月就診的BAP患者(BAP組)84例、HLAP患者(HLAP組)50例及AAP患者(AAP組)32例。

1.2 AP診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)增強(qiáng)CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷為AP[2]。根據(jù)2012年美國亞特蘭大AP分類將AP分為3類：輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)、重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)除具備AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，BAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽道結(jié)石，且排除其他病因[6]。HLAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清甘油三酯(triglyceride，TG)>11.3 mmol·L-1或TG為5.6～11.3 mmol·L-1，血清呈乳糜狀，且排除其他病因[6]。AAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：飲酒時(shí)間>5 a，每天≥50 g，且排除其他病因[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性胰腺炎；(2)其他病因引起的AP；(3)病因不單一；(4)病歷資料不完整；(5)惡性腫瘤。

1.4 觀察指標(biāo)(1)收集患者的基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、住院時(shí)間及合并癥(糖尿病、脂肪肝)；(2)收集患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血清淀粉酶(amylase，AMY)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage，%NEUT)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、TG、總膽固醇(total cholesterol，CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總蛋白(total Protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血鈣(Ca2+)、血肌酐(serum creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血糖(blood glucose，GLU)]；(3)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚、包裹性壞死、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、休克、深靜脈血栓、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染性胰腺壞死)發(fā)生率；(4)記錄患者病情嚴(yán)重程度、治療效果(好轉(zhuǎn)、死亡)及追蹤其1 a復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 基線資料HLAP組及AAP組男性、糖尿病、脂肪肝的比率均高于BAP組，年齡低于BAP組，HLAP組合并脂肪肝比率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在BMI水平上，HLAP組最高，AAP組次之，BAP組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果BAP組的AMY、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均高于HLAP組及AAP組，CRP水平低于HLAP組及AAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HLAP組的RBC、HGB、TG、CHOL、LDL-C、TP、ALB、GLU水平均高于BAP組及AAP組，HDL-C水平低于BAP組及AAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HLAP組HCT水平高于BAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2(續(xù))

2.3 并發(fā)癥BAP組并發(fā)感染性胰腺壞死的比率最高，HLAP組并發(fā)急性腎損傷的比率最高，AAP組并發(fā)急性胰周液體積聚的比率最高。HLAP組與AAP組并發(fā)深靜脈血栓的比率均高于BAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)率和病死率HLAP組、AAP組在MSAP+SAP中所占比率均高于BAP組，HLAP組1 a復(fù)發(fā)率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)率、病死率比較[n(%)]

3 討論

AP通常以突發(fā)的持續(xù)性劇烈上腹痛為主要臨床表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱及胸背部放射痛，多數(shù)表現(xiàn)為MAP，具有自限性，病情嚴(yán)重者可發(fā)生持續(xù)性多器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。既往研究顯示，HLAP和AAP好發(fā)于中青年男性，BAP好發(fā)于中老年女性，AAP和HLAP合并糖尿病、脂肪肝的比率高于BAP[6-7,9]。本研究與既往研究結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)HLAP組和AAP組BMI均高于正常水平，可能與現(xiàn)代中青年男性生活壓力大、飲食不規(guī)律、酗酒、高脂肪飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、熬夜等導(dǎo)致糖脂代謝紊亂有關(guān)。國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究表明，吸煙、飲酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、糖尿病與AP密切相關(guān)，診斷為AP的患者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)及全因病死率更高，健康的生活飲食習(xí)慣至關(guān)重要[10]。

臨床研究報(bào)道，HLAP患者的胰酶、肝酶、膽紅素水平較低，而TG、CHOL、GLU水平較高[6,11]。亦有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，HLAP患者的AMY低于BAP患者，認(rèn)為血漿中存在抑制淀粉酶活性的因子，且高水平的TG也可影響AMY的檢測(cè)[12]。本研究與既往報(bào)道一致。此外，BAP組ALT、AST、TBIL、DBIL水平高于HLAP組及AAP組，可能是膽結(jié)石或其他因素導(dǎo)致的膽胰共同通道梗阻，膽汁排出受阻，導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損傷及高膽紅素血癥。有研究報(bào)道，HLAP患者CRP高于非高脂血癥性AP患者，與HLAP患者女性發(fā)病率低、合并糖尿病和脂肪肝的比率高、極低密度脂蛋白升高以及高密度脂蛋白降低相關(guān)[13]。高水平的CRP與HCT>44%是病情重癥化的指標(biāo)[14]，本研究發(fā)現(xiàn)HLAP組CRP水平及HCT水平均高于BAP組，且臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，這驗(yàn)證了上述研究。

不同病因AP并發(fā)癥發(fā)生率也有差異，一項(xiàng)關(guān)于467例AP患者的臨床分析顯示，AAP發(fā)生急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、感染性胰腺壞死及急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于BAP[7]。另有報(bào)道，HLAP并發(fā)急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、深靜脈血栓及多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高，而BAP并發(fā)感染性胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。本研究中BAP組并發(fā)感染性胰腺壞死的比率最高，可能與膽汁排出障礙導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，誘發(fā)感染有關(guān)；HLAP組并發(fā)急性腎損傷的比率最高，考慮可能與TG、CHOL升高，HDL-C降低有關(guān)；AAP組并發(fā)急性胰周液體積聚的比率最高，可能是酒精或代謝產(chǎn)物對(duì)主胰管及分支破壞作用更顯著，導(dǎo)致胰液滲漏嚴(yán)重。另外，HLAP和AAP組并發(fā)深靜脈血栓的比率均高于BAP組，原因可能是兩組患者多合并糖脂代謝紊亂，血液處于高凝狀態(tài)；二者病情嚴(yán)重，常伴有腹腔高壓并需要長(zhǎng)期臥床，均易導(dǎo)致血流緩慢[16]。

AP不同類型在嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)率方面存在不同，本研究發(fā)現(xiàn)HLAP、AAP更易發(fā)生MSAP及SAP，HLAP 1 a復(fù)發(fā)率最高，可能是HLAP及AAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，造成更嚴(yán)重的病理生理改變。目前認(rèn)為HLAP的潛在機(jī)制：胰脂肪酶水解TG生成大量游離脂肪酸，對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接毒性作用；腺泡細(xì)胞鈣超載及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，加快細(xì)胞凋亡；血液黏稠度增加，加重微循環(huán)障礙；大量氧自由基及炎癥介質(zhì)釋放，加重全身癥狀[17]。AAP的潛在機(jī)制：酒精及代謝產(chǎn)物對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞有直接毒性作用；導(dǎo)致鈣超載、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙及線粒體功能障礙，加快細(xì)胞凋亡和壞死；激活胰腺星狀細(xì)胞，促進(jìn)胰腺纖維化[18]。本研究3組患者的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[19]一致，但也有報(bào)道HLAP的死亡率比非高脂血癥性AP更高[20]，目前存在較大爭(zhēng)議。

綜上，3種病因AP的臨床特征不同，HLAP及AAP好發(fā)于中青年男性，多合并糖脂代謝紊亂，AMY升高不明顯，臨床病程更嚴(yán)重；HLAP并發(fā)急性腎損傷、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)及1 a復(fù)發(fā)率更高；AAP并發(fā)急性胰周液體積聚的風(fēng)險(xiǎn)更高；BAP組AMY、肝酶、膽紅素升高顯著，并發(fā)感染性胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，臨床工作中，早期識(shí)別AP病因，采取相應(yīng)治療方案，對(duì)治療效果、預(yù)后至關(guān)重要。本研究為單中心小樣本回顧性研究，尚需進(jìn)行多中心大樣本前瞻性研究，進(jìn)一步分析不同病因AP的臨床特征，從而更好地指導(dǎo)臨床診治。