張建鳳，丁 穎，李志菊，武義華

1.合肥市口腔醫(yī)院，安徽230022；2.合肥市第三人民醫(yī)院；3.安徽省醫(yī)學(xué)情報研究所；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)一直是我國的重大民生問題，醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度下構(gòu)建的科學(xué)、合理的醫(yī)療資源整合模式[1]，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及“簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”工作部署的重大需要，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》后，2017 年安徽省衛(wèi)生健康委員會出臺“盤活優(yōu)質(zhì)護理資源，做實城市醫(yī)聯(lián)體”試點方案[2]。為充分發(fā)揮三級甲等醫(yī)院高年資護士的作用、滿足居民一體化健康服務(wù)需求，該方案統(tǒng)一安排三級甲等醫(yī)院高年資護士下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作。社區(qū)護理與醫(yī)院臨床護理在工作性質(zhì)、服務(wù)對象、業(yè)務(wù)范圍、護理內(nèi)容等方面存在很大差異[3]。模塊化教學(xué)是根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)，從實際需要出發(fā)組織教學(xué)內(nèi)容，建立多元化的模塊設(shè)計[4]。為更好地提升創(chuàng)新城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中高年資護士的社區(qū)服務(wù)綜合能力，以使之能在支持、幫扶社區(qū)護理工作中獲得良好成效，本研究將模塊化教學(xué)應(yīng)用到下沉社區(qū)的高年資護士的培訓(xùn)中?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)安徽省衛(wèi)生健康委員會試點方案部署，2017 年8 月由安徽省合肥市、蕪湖市、蚌埠市3個試點市的13所省級、市級三級甲等醫(yī)院選派高年資護士參加社區(qū)幫扶護理工作。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≥10 年；②主管護師及以上職稱；③臨床經(jīng)驗豐富且溝通協(xié)調(diào)能力強。結(jié)合社區(qū)服務(wù)重點，選定41 名高年資護士，均為女性，年齡31～55 歲；主管護師29 名，副主任護師12 名；本科37 名，研究生4 名；工作年限10～20 年23 名，＞20 年18 名。集中培訓(xùn)結(jié)束后這41 名護士被分配到合肥市、蕪湖市、蚌埠市的35 個社區(qū)中進行幫扶護理工作。所有高年資護士均知情同意，自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法

1.2.1.1 成立培訓(xùn)小組 組建培訓(xùn)小組，由安徽省護理學(xué)會1 名副理事長擔(dān)任組長，小組成員為高血壓、糖尿病、腦卒中、精神科等相關(guān)領(lǐng)域的專家，分成理論培訓(xùn)組和實踐培訓(xùn)組。結(jié)合社區(qū)護理服務(wù)實際，由多名社區(qū)護理專家和護理管理者共同設(shè)計培訓(xùn)形式、培訓(xùn)模塊及具體培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)前由組長統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，明確培訓(xùn)目標(biāo)，統(tǒng)一教學(xué)思路。

1.2.1.2 培訓(xùn)時間及形式 培訓(xùn)時間為2017 年8 月―2018 年1 月，培訓(xùn)總時長為6 個月（24 周），包括理論授課8 周和臨床實踐16 周。理論培訓(xùn)采取集中授課、分組討論等學(xué)習(xí)形式，每周10 課時，共計80 課時。臨床實踐分成三級醫(yī)院臨床實踐8 周、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實踐8 周兩部分，均由專人進行一對一帶教。首先，在三級醫(yī)院的心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科3 個科室和精神病?？漆t(yī)院專項培訓(xùn)，然后，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實踐，主要負責(zé)腦卒中、高血壓、糖尿病、精神病4 種疾病病人的日常隨訪、監(jiān)測及健康教育等。

1.2.1.3 培訓(xùn)方法及內(nèi)容 首先，對幫扶社區(qū)護理工作的41 名高年資護士進行調(diào)查，了解護士幫扶工作在培訓(xùn)知識與技能方面的需求。培訓(xùn)內(nèi)容以社區(qū)居民常見的高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病等“四類疾病”為主要內(nèi)容，采用模塊化設(shè)計各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)、治療護理、日常管理及康復(fù)訓(xùn)練等知識、技能，以健康?診療?康復(fù)連續(xù)性、個性化服務(wù)培訓(xùn)為重點，將下沉社區(qū)高年資護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)定為4 個模塊：腦卒中治療護理、高血壓治療護理、糖尿病治療護理、精神疾病治療護理。理論授課的師資來自省內(nèi)外著名的心血管疾病、腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病及精神疾病相關(guān)領(lǐng)域護理、醫(yī)療專家，臨床實踐由三級醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心的經(jīng)驗豐富的帶教老師負責(zé)。理論教學(xué)與實踐帶教均采取多種靈活多樣的教學(xué)方式，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）、案例討論、情景模擬、合作學(xué)習(xí)、興趣小組等，培養(yǎng)高年資護士解決社區(qū)衛(wèi)生中實際問題的能力。

1.2.2 效果評價 ①理論考核成績：培訓(xùn)前后由省護理學(xué)會組織進行?？评碚撝R考核。采用閉卷考核，試卷由省護理學(xué)會統(tǒng)一制訂，題型有填空題、選擇題、問答題和案例分析題；內(nèi)容包括腦卒中、高血壓、糖尿病、精神疾病的治療護理4 個部分，每部分滿分為100 分，≥60 分為合格。②護士核心能力：培訓(xùn)前（2017 年8 月）、培訓(xùn)后（2018 年2 月）、培訓(xùn)后1 年（2019 年2 月）采用注冊護士核心能力量表[5‐6]評價下沉社區(qū)高年資護士核心能力。該量表包括評判性思維、臨床護理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律與倫理實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢7個維度、58個條目。采用Likert 5級評分法，0分為完全沒有能力，4分為很有能力，量表總分為0～232 分，分?jǐn)?shù)越高表示核心能力越強。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89。③服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士的滿意度：高年資護士培訓(xùn)結(jié)束進社區(qū)工作后，采用自行設(shè)計問卷評價服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士的滿意度，包括護士的專業(yè)知識、護理技術(shù)、健康教育與指導(dǎo)、護理隨訪服務(wù)、服務(wù)質(zhì)量、人文關(guān)懷6 個條目，有非常滿意、比較滿意、不滿意3 個選項。④社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下沉社區(qū)高年資護士的滿意度：2019 年2 月，課題組在高年資護士培訓(xùn)后下沉社區(qū)工作1 年后，采用自行設(shè)計問卷評價社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下沉社區(qū)高年資護士的滿意度，包括護士的個人能力和護士對社區(qū)服務(wù)中心的影響兩個方面，包括護士的專業(yè)理論知識、慢病管理能力、健康教育能力、護理隨訪服務(wù)、人際溝通能力以及護士對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量的影響8 個條目，有非常滿意、比較滿意、不滿意3 個選項。護士核心能力調(diào)查問卷于培訓(xùn)前后統(tǒng)一發(fā)放、集中填寫、當(dāng)場收回。服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士工作的滿意度調(diào)查和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對高年資護士評價由調(diào)查員在同一時間段在3 個城市的35 個社區(qū)中心完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比描述；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不同時點資料比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后理論成績比較 經(jīng)過6 個月的模塊化培訓(xùn)，下沉社區(qū)的高年資護士的高血壓、腦卒中、糖尿病及精神疾病專業(yè)知識的理論成績均得到提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后下沉社區(qū)高年資護士的理論成績比較（x±s） 單位：分

2.2 培訓(xùn)前后護士核心能力比較 經(jīng)分析顯示，培訓(xùn)前、培訓(xùn)后、培訓(xùn)后1 年3 個時間點護士核心能力總分的 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（F=150.972，P＜0.05）。見表2。

表2 培訓(xùn)前后下沉社區(qū)高年資護士核心能力比較（x±s） 單位：分

2.3 服務(wù)對象對下沉社區(qū)的高年資護士的滿意度

發(fā)放調(diào)查問卷450 份，回收有效問卷411 份，有效回收率是91.33%。分析結(jié)果顯示，社區(qū)服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士工作滿意度較高，在專業(yè)知識、護理技術(shù)等6 個方面的滿意率均達90%以上。見表3。

表3 服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士的滿意度（n=411） 單位：人（%）

2.4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下沉社區(qū)的高年資護士的滿意度 在35 個社區(qū)服務(wù)中心發(fā)放下沉社區(qū)高年資護士評價表450 份，回收有效問卷426 份，有效回收率為94.67%。分析結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下沉社區(qū)高年資護士的總體滿意度較高。見表4。

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下沉社區(qū)高年資護士的評價（n=426） 單位：人（%）

3 討論

3.1 模塊化教學(xué)可以提升下沉社區(qū)高年資護士的慢性病管理能力 我國社區(qū)護理工作重點是“三類人群”（嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、老年人）和“四類疾病”（高血壓、糖尿病、腦卒中、精神疾?。?。而三級醫(yī)院的高年資護士長期從事臨床一線工作，專科護理水平較高，但是缺乏社區(qū)護理工作的知識與技巧[6]。模塊化教學(xué)是基于明確的教學(xué)目標(biāo)，圍繞某一特定主體整合課程內(nèi)容，形成集理論與實踐教學(xué)于一體的相對完整、獨立的知識模塊[7]；同時模塊化教學(xué)強調(diào)教學(xué)內(nèi)容的適用性，強調(diào)能力培養(yǎng)和知識的必須性，可以在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)滿足專業(yè)需求，完成高效培訓(xùn)[8]。因此，本研究結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生中心的實際需求與高年資護士在三甲醫(yī)院工作經(jīng)驗豐富的特點，建立多元化模塊，以疾病為中心的課程體系，為下沉社區(qū)的高年資護士構(gòu)建了高血壓、糖尿病、腦卒中、精神疾病“四種疾病”的模塊化培訓(xùn)方案。從理論到實踐，授課老師和帶教老師運用靈活多樣的教學(xué)形式，不斷強化四類疾病的理論知識、康復(fù)技能、健康教育方法與技巧等，提升培訓(xùn)效果。本研究的模塊化教學(xué)是根據(jù)社區(qū)服務(wù)對象的需求及高年資護士的實際專業(yè)狀況將課程內(nèi)容模塊化，將設(shè)計、測量和評價滲透到每個模塊，完成4 個模塊的學(xué)習(xí)將有助于培養(yǎng)高年資護士分析、判斷并實施慢病管理的能力，有利于她們系統(tǒng)地學(xué)習(xí)、掌握相關(guān)理論知識和技能，培養(yǎng)她們分析、解決社區(qū)實際問題的能力。本研究結(jié)果顯示，通過模塊化培訓(xùn)，高年資護士對于四類疾病的慢病管理理論知識水平提升明顯，健康服務(wù)能力增強，這將有助于高年資護士更好地適應(yīng)和勝任社區(qū)護理工作。

3.2 模塊化教學(xué)可以提高下沉社區(qū)高年資護士的核心能力 三級醫(yī)院高年資護士具備豐富的臨床?？谱o理經(jīng)驗和技能，而基層社區(qū)護理主要是為慢病病人及其他疾病病人提供健康管理和護理指導(dǎo)，需求的變化和角色的轉(zhuǎn)變對下沉社區(qū)的高年資護士的核心能力提出更高的要求[9]。首先，在社區(qū)衛(wèi)生工作中，同時患有2 種及以上慢性病的服務(wù)對象比例較高且個體差異較大，因此本研究的模塊化培訓(xùn)在傳授四種疾病的治療護理知識的同時，還注重學(xué)科之間的交叉滲透、融會貫通，培養(yǎng)護士的整體觀及評判性思維。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點不僅要求護士具有扎實的理論基礎(chǔ)，還要具備獨立分析、處理問題的能力，具有評判性思維能力。培訓(xùn)注重理論聯(lián)系實際，為下沉社區(qū)高年資護士安排了針對性、豐富多樣的醫(yī)院和社區(qū)的社會實踐活動，不僅鞏固了模塊化教學(xué)的理論知識，還讓她們了解到病人從醫(yī)院治療護理到社區(qū)康復(fù)照護的全過程，也助于提升她們的健康咨詢能力。另外，本次培訓(xùn)采用PBL 教學(xué)法、案例討論、合作學(xué)習(xí)等教學(xué)方式，培養(yǎng)高年資護士解決社區(qū)工作中實際問題的能力，同時有助于增強人際溝通能力。本研究結(jié)果顯示，與培訓(xùn)前比較，下沉社區(qū)高年資護士的評判性思維、臨床護理、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、人際溝通能力均得到提升。

3.3 模塊化培訓(xùn)有助于提高社區(qū)護理服務(wù)滿意度通過“四種疾病”模塊化教學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)，高年資護士具備更全面、系統(tǒng)的慢病和精神疾病管理知識體系，不僅有理論支撐，還有臨床和社區(qū)的實踐經(jīng)驗，社區(qū)綜合服務(wù)能力大大提升。下沉社區(qū)后高年資護士能快速完成角色轉(zhuǎn)換，認(rèn)真履行社區(qū)護士職責(zé)，出色完成各項社區(qū)護理工作。他們不僅能指導(dǎo)健康人群的宣教工作，還能參與高血壓、糖尿病及腦卒中病人的管理和健康教育，提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的健康照顧服務(wù)，促進病人康復(fù)。同時她們能將評判性思維滲透于健康教育全過程，實施個體化的健康教育，滿足病人個體化需求。因此，受到轄區(qū)服務(wù)對象的好評，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，35 個社區(qū)的411 名服務(wù)對象對下沉社區(qū)高年資護士的總滿意率達90%以上。

基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)需要以慢病管理為重點的全科護士[10]，經(jīng)過規(guī)范的“四種疾病”模塊化培訓(xùn)，下沉社區(qū)的高年資護士已具備系統(tǒng)的慢病管理的知識和技能，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理資源下沉社區(qū)，從而在慢病防控、健康教育、護理技能指導(dǎo)、居家護理服務(wù)方面發(fā)揮重要作用。高年資護士下沉社區(qū)工作1 年，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對她們的個人能力和護士對社區(qū)服務(wù)中心的影響滿意度達90%以上，尤其對護士專業(yè)理論知識、慢病管理能力、健康教育能力、護理隨訪服務(wù)、人際溝通能力以及護士對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量的影響滿意度均較高。

4 小結(jié)

將模塊化教學(xué)應(yīng)用到三級醫(yī)院下沉社區(qū)的高年資護士進社區(qū)的培訓(xùn)中，有助于提升高年資護士的理論成績和核心能力，從而使其更快適應(yīng)地社區(qū)護理的工作需求，同時有利于提高社區(qū)服務(wù)對象的滿意度和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對高年資護士的滿意度。對調(diào)查中少數(shù)不滿意的評價，有待于進一步了解探討相關(guān)因素，以更好地完善和改進工作。