楊良楓，黃金友，黃進成，馮祖喜，劉曉菊，張曉平，方 芳

宜昌市第二人民醫(yī)院 三峽大學第二人民醫(yī)院，湖北443000

全髖關節(jié)置換術（total hip replacement,THR）能有效改善髖部疾病病人的功能障礙，極大提高生存質量。隨著社會進步、人口老齡化進程，THR 需求量不斷增加[1]。但THR 屬于骨科大手術，手術創(chuàng)傷大，術后深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率較高，為20.6%～47.1%[2]。目前，臨床應用冰敷緩解術后疼痛、腫脹，改善關節(jié)活動度，但臨床操作隨意性大，對不同冰敷時間、頻次的效果以及其與DVT 的相關性不確定[3]。且臨床冰敷裝置多樣化，其中不乏先進的設備，但相比之下，各類冰袋冰敷性價比更高，病人更易接受[4]。本研究將自行設計的網格冰敷帶用于THR 術后病人中，通過控制單次冰敷時間及頻次，比較不同冰敷方案的效果以及與DVT 的相關性，旨在為THR 術后選擇安全、高效的冰敷方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2017 年6 月—2019 年5 月選取在宜昌市第二人民醫(yī)院行THR 的80 例病人。納入標準：年齡60～75 歲；意識清楚，能有效溝通；因股骨頸骨折行初次單側THR，且無THR 禁忌證。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；②有凝血系統(tǒng)或者血液系統(tǒng)疾病者；③有惡性腫瘤者；④術前已存在下肢DVT 者；⑤合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；⑥術前有下肢靜脈瓣膜功能不全者；⑦術前2 周內使用抗血小板藥物、抗凝藥物者；⑧有藥物禁忌、冷過敏或其他原因不適合本研究者[5]。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將80 例病人分為A 組、B 組、C 組、D 組，每組各20 例，4 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 治療與護理常規(guī) 4 組病人圍術期間采用相同診療護理常規(guī)，由同組醫(yī)師采用前入路THR，手術均采用靜脈‐吸入復合麻醉，手術切口采用江西3L 醫(yī)用制品集團股份有限公司生產的9 cm×25 cm 的B 型一次性粘貼傷口敷料；術后口服利伐沙班，每次10 mg，每天1 次，療程至術后35 d[6]；術前2 d～術后3 d，口服塞來昔布400 mg，每天2 次；術后第4 天，口服塞來昔布200 mg，每天2 次；同時間段開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮等康復訓練，術后24 h 拔除負壓引流管，術后48 h 輔助下地活動。

1.2.1.2 冰敷方法 術后72 h 內使用本研究設計的網格冰敷帶[7]進行不同時間頻次的冰敷。網格冰敷帶包括內層網格冰和外層置冰袋兩部分。內層網格冰的網格狀塑料結構將冰敷介質均勻隔開，冰凍狀態(tài)下能彎曲、折疊，冰凍好放入外層置冰袋中；外層置冰袋一側為單層防水布，均勻、服帖地放于手術傷口敷料上方，用置冰袋體上的兩對條狀固定帶固定，另一側設有隔熱袋，利用空氣隔熱原理延長冰敷有效作用時間。A 組：不冰敷；B 組：每次冰敷0.5 h，每次2 次；C 組：每次冰敷3 h，每次4 次，冰敷時間分別為：06：00～09：00、12：00～15：00、18：00～21：00、00：00～03：00；D 組：24 h持續(xù)冰敷。冰敷期間定期巡視，用臺灣泰仕紅外線測溫儀（型號TES‐1326S）測量冰敷部位、冰塊表面溫度。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 冰敷效果 ①手術傷口腫脹值：取髖、膝關節(jié)伸直位，采用皮尺分別測量患肢和健側肢體，具體為切口中點肢體周徑(a1)、中點上10 cm 測前正中線到后正中線距離（b1點）、中點下10 cm 肢體周徑（c1點），健側肢體取對應a2、b2、c2周徑。手術傷口腫脹值=（a1?a2+b1?b2+c1?c2）/3。②疼痛評分：處于靜息狀態(tài)30 min后，應用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）進行評定。0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛。③髖關節(jié)功能：術后1周進行Harris髖關節(jié)評分，總分100分，91～100 分 為 優(yōu)，81～90 分 為 良，71～80 分 為 可，≤70 分為差。

1.2.2.2 DVT 相關性指標 ①血液檢測：晨起空腹07:00 采集肘部靜脈血，采用Clauss 法檢測纖維蛋白原（FIB），采用免疫比濁法檢測D‐二聚體（D‐D）、纖維蛋白（原）降級產物(FDP)。②下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查：測量患測股靜脈、腘靜脈平均血流速度，判定有無DVT[8]。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，先進行方差齊性判斷，再進行單因素方差分析比較差異，如果差異有統(tǒng)計學意義時再用SNK‐q 檢驗對多個均數(shù)兩兩比較。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4 組圍術期手術傷口腫脹值比較 結果顯示，4 組術后1 d、2 d、3 d、7 d 腫脹值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組在術后2 d 優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組在術后1 d、2 d、3 d、7 d 均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組在術后2 d、7 d 均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組 與D 組 比 較 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）。見表2。

2.2 4組疼痛評分、引流量、髖關節(jié)功能比較 4組術后1 d、3 d疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組、D 組在術后1 d、3 d 疼痛評分比較優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組引流量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組髖關節(jié)功能比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組與D 組比較各項差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 4 組不同時間FIB 比較 4 組FIB 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 4 組圍術期手術傷口腫脹值比較（x±s） 單位：cm

表3 4 組疼痛評分、引流量、髖關節(jié)功能比較（x±s）

表4 4 組不同時間FIB 比較（x±s） 單位：g/L

2.4 4 組不同時間D‐D、FDP 比較 4 組術后3 d、7 d D‐D 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組低于A 組，差異有統(tǒng)計學 意義（P＜0.05）。術后4 組FDP3 d 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組與D 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 4 組股靜脈流速、腘靜脈流速比較 4 組術后7 d股靜脈流速比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C 組、D組優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組術后7 d 腘靜脈流速比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中C 組優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組 與D 組 比 較 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）。見表6。

2.6 4 組DVT 發(fā) 生 情 況 A 組 發(fā) 生DVT 3 例，B 組發(fā)生DVT 2 例，C 組和D 組均未發(fā)生DVT。

表5 4 組不同時間D‐D、FDP 比較（x±s）

表6 4 組股靜脈流速、腘靜脈流速比較（x±s） 單位：cm/s

3 討論

冰敷通過收縮局部血管、降低局部組織代謝和肌肉電興奮，降低血管壁通透性，減少充血、滲出，從而減輕腫脹；還可降低神經末梢的敏感性，減輕疼痛、肌肉痙攣，有利于康復。本研究應用的網格冰敷帶與現(xiàn)代冰敷工具發(fā)展的方向一致[9]，不僅能有效固定患處，還能增加有效冰敷面積，其效果在前期臨床中得到驗證[10‐11]。冰敷效果受時間、頻次、溫度、不同疾病創(chuàng)傷程度影響，但臨床冰敷操作隨意性大，醫(yī)務人員對不同冰敷方案的選擇以及其與DVT 的相關性不確定[3]。THR 雖然應用廣，但作為骨科大手術，創(chuàng)傷大、風險高，在臨床治療中更應謹慎對待，選擇高效、安全、精細化的冰敷方案。

本研究顯示，THR 術后3 d 患肢腫脹值逐步達到高峰，這與創(chuàng)傷大的骨性手術冰敷治療周期適當延長至72 h 的觀點[12]一致。提示THR 術后進行72 h 的冰敷周期治療是符合病情實際需求的。本研究結果顯示，B 組僅在術后2 d 腫脹值明顯低于A 組（P＜0.05）；C 組、D 組在術后1 d、2 d、3 d、7 d 腫脹值，術后1 d、3 d疼痛評分，術后1 d 引流量和術后7 d 髖關節(jié)功能均優(yōu)于A 組（P＜0.05），C 組、D 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。提示4 組冰敷效果C 組和D 組優(yōu)于B 組和A 組。進一步分析冰敷過程中冰敷部位體表溫度（取傷口敷料4 個角外側體表溫度的平均值）變化發(fā)現(xiàn)，冰敷前和冰敷10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min的體表溫度分別是（32.48±0.31）℃、（22.70±0.32）℃、（18.50±0.46）℃、（14.50±0.26）℃、（13.40±0.26）℃、（13.40±0.25）℃、（13.40±0.26）℃。由于皮膚溫度在降至20 ℃以下，關節(jié)腔內溫度才會下降，減輕手術造成的滑膜反應，皮膚溫度在降至15 ℃細胞代謝開始減退，13.6 ℃局部痛覺缺失，12.5 ℃神經傳導速度下降10%，10～11 ℃細胞新陳代謝下降50%[13]。10 ℃時血管進一步收縮、血栓形成及血液分流，可發(fā)生局部組織缺血壞死[14]。這提示每次冰敷20 min 左右才能達到有效冰敷溫度。B 組冰敷效果欠佳可能與單次冰敷有效時間短，且頻次低有關。C 組、D 組比較雖然差異無統(tǒng)計學意義，但D 組有11 例病人反映冰敷時間過長，日?；顒硬槐?；而C 組冰敷時間分別為06:00～09:00，12:00～15:00，18:00～21:00，00:00～03:00，方便病人接受診療、功能鍛煉、基本生活需要[15]。且有5 例病人因覺得功能鍛煉后冰敷能減輕疼痛，主動要求將功能鍛煉時間調整到單次冰敷前。因此，提示C 組既能保證冰敷效果，且更能被病人接受。

THR 術后DVT 形成的原因有靜脈血流停滯、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)。炎癥是促進高凝狀態(tài)的重要因素[16]。術后出現(xiàn)DVT 的病人,其體內D‐D、FDP、FIB 水平比未出現(xiàn)DVT 的病人明顯增高[17]。本研究結果顯示，術后3 d、7 d，C 組、D 組D‐D 值低于A 組；術后3 d，C 組FDP 值低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示冰敷不僅未增加DVT 風險，還能降低術后D‐D 和FDP。這可能與C 組、D 組冰敷效更顯著，能有效減少炎性因子釋放有關[18]。且C 組、D 組術后股靜脈流速高于A 組、B 組，C 組腘靜脈流速高于A 組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組未發(fā)生DVT，明顯少于A 組和B 組。這還可能與合適的規(guī)律性間斷冰敷能在腫脹的病理高峰期內有效減輕炎癥、腫脹、疼痛，且足夠的冰敷間隔期為功能鍛煉提供有利保證，增加術后功能鍛煉耐受性和依從性，加快血流速度，降低DVT 風險有關。

4 小結

綜上所述，在THR 術后72 h 進行網格冰敷治療符合病情需求，且不增加DVT 發(fā)生風險。本研究通過比較4 種不同單次冰敷時間、頻次的冰敷效果以及對DVT 發(fā)生的影響，驗證了中等時間（每次冰敷3 h）、間斷規(guī)律（每天4 次）網格冰敷能有效保證冰敷效果，促進康復，降低DVT 發(fā)生風險。