羅 薇，高 靜，許冬梅，邵 靜，蔡 壯，張衛(wèi)東，高東芳，李雪松北京回龍觀醫(yī)院，北京100096

醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束，又稱沖動(dòng)行為干預(yù)治療，指在精神科醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病人的特殊情況，對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)性措施，其實(shí)質(zhì)為身體約束，主要通過(guò)約束具的使用來(lái)限制病人移動(dòng)、活動(dòng)軀體和正常運(yùn)動(dòng)的自由[1]。作為一種強(qiáng)制性的護(hù)理措施，在使用過(guò)程中可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如果時(shí)機(jī)選擇不對(duì)或操作不當(dāng)，不僅會(huì)對(duì)病人造成身體或心理上的傷害[2]，甚至還會(huì)損害醫(yī)護(hù)人員的身心健康[3]。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士不僅是保護(hù)性約束的實(shí)施者，而且還是保護(hù)性約束的主要決策者[4]，因此，以精神科護(hù)士的視角來(lái)評(píng)估當(dāng)前保護(hù)性約束的使用現(xiàn)狀，對(duì)規(guī)范醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的合理使用尤為重要。本研究基于德?tīng)柗品?gòu)建精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的調(diào)查問(wèn)卷，為全面了解醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的現(xiàn)狀提供參考及依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名精神科臨床護(hù)理專家組成，其中碩士學(xué)歷3 名，本科5 名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師4 名，主管護(hù)師3 名。研究小組的主要任務(wù)是初步擬定條目、選擇專家、設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷、整理及分析專家的反饋意見(jiàn),并對(duì)相應(yīng)的條目進(jìn)行修訂、隨后組織專家函詢。

1.2 設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷 研究小組通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、百度學(xué)術(shù)、中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Elsevier 數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理及分析，以2013 年頒布的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》等條例為指導(dǎo)，圍繞醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題，經(jīng)研究小組討論，篩選出精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷的條目池，結(jié)合對(duì)精神科護(hù)士的半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，對(duì)條目池進(jìn)行修訂形成第1 輪專家函詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括4 個(gè)部分：①問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明，包括課題的概念、目的、研究者信息及填表說(shuō)明；②專家評(píng)分表，請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)條目的重要性逐條進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“非常重要”計(jì)5 分，“重要”計(jì)4 分，“一般重要”計(jì)3 分，“不太重要”計(jì)2 分，“非常不重要”計(jì)1 分，并在每個(gè)條目下附有修改意見(jiàn)欄，專家可予以刪除、補(bǔ)充或提出意見(jiàn)等；③專家的基本信息。

1.3 函詢專家的基本情況 德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵在于專家的選擇，一般選取15～50 人為宜[5]。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖戮窨谱o(hù)理或管理10 年及以上，具有豐富的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)及以上職稱；③學(xué)歷為本科及以上；④自愿參與本研究并能持續(xù)參與本研究直至函詢結(jié)束。最終完成2 輪函詢的專家16 人，其中男2 人，女14 人，41 歲以上者占93.75%，本科及以上學(xué)歷占100.00%，正高級(jí)職稱占50.00%，工作20 年以上者占87.50%。具體見(jiàn)表1。

表1 專家的基本信息（n=16）

1.4 函詢問(wèn)卷發(fā)放及評(píng)分方法 由研究人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研發(fā)放或電子郵件的方式發(fā)放和回收專家函詢問(wèn)卷。首輪專家函詢結(jié)束以后，由研究小組根據(jù)條目重要性均分＜3.5 和（或）變異系數(shù)（CV）＞0.25 的標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)條目進(jìn)行刪除，然后根據(jù)專家的反饋意見(jiàn)增加或修改條目，形成第2 輪函詢問(wèn)卷。將第2 輪函詢問(wèn)卷以同樣的方式發(fā)給專家，直至專家的意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束函詢。專家自評(píng)包括熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca），專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容熟悉程度按很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦值為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4分、0.2 分；專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的判斷依據(jù)按大、中、小的程度賦值為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1，0.1，0.1）、直覺(jué)感受（0.1，0.1，0.1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用雙人錄入Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的積極程度采用有效回收率來(lái)評(píng)價(jià)；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)評(píng)價(jià)；專家意見(jiàn)的集中程度采用條目重要性評(píng)分的均數(shù)、CV 來(lái)評(píng)價(jià)；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示[7]。以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的積極程度和權(quán)威程度 本研究進(jìn)行了2 輪專家函詢，2 輪專家函詢問(wèn)卷的有效回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極性較高。首輪函詢結(jié)束后，16 名專家中共有11 名專家提出建議；第2 輪函詢結(jié)束后，16 名專家中共有3 名專家提出建議。由此可見(jiàn)，專家的意見(jiàn)趨于一致。專家的Cr 由Cs 和Ca 來(lái)決定，計(jì)算公式為Cr=(Cs+Ca)/2，本研究2 輪專家函詢的Cs 分別為0.913，0.938；Ca 分別為0.944，0.956；Cr分別為0.929，0.947。

2.2 專家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)的集中程度采用條目重要性評(píng)分的均數(shù)和CV 來(lái)反映。本研究中2 輪德?tīng)柗品▎?wèn)卷?xiàng)l目重要性評(píng)分分別為3.88～4.75 分，4.25～4.94 分；CV 分 別 為0.09～0.32，0.05～0.23；在第1 輪函詢中，個(gè)別條目的CV＞0.25，經(jīng)過(guò)第2 輪函詢后條目CV 均＜0.25，說(shuō)明專家對(duì)條目的認(rèn)可程度趨于一致。采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，2 輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.113，0.106，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度較好。見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)的集中程度及協(xié)調(diào)程度

2.3 問(wèn)卷內(nèi)容的修改及確定 經(jīng)過(guò)第1 輪專家咨詢，刪除4 個(gè)條目，增加4 個(gè)條目，修改2 個(gè)條目。經(jīng)過(guò)第2輪專家咨詢，修改4 個(gè)選項(xiàng)，詳見(jiàn)表3。形成的正式問(wèn)卷由醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束前期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束執(zhí)行期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束實(shí)施期、醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束停止期4 個(gè)維度組成，共30 個(gè)條目，詳見(jiàn)表4。

表3 專家意見(jiàn)詳情

表4 精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷第2 輪專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷的意義 護(hù)士作為保護(hù)性約束的主要決策者，大多是出于保護(hù)病人的安全來(lái)進(jìn)行約束[8]。但在病房工作的精神科護(hù)士缺乏安全感可能更傾向于使用強(qiáng)制性措施[9]，且在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)多倍感壓力，對(duì)于約束操作較為依賴[4]。Hasan 等[10]對(duì)沙特阿拉伯的101 名精神科護(hù)士通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查其對(duì)身體約束的知識(shí)、態(tài)度和做法，結(jié)果表明，盡管受試者對(duì)于身體約束的知識(shí)、態(tài)度及行為表現(xiàn)適中，但不到一半的人能夠意識(shí)約束的替代方法，且其中的大多數(shù)人不理解約束的原因。Laukkanen 等[11]對(duì)精神科護(hù)士就強(qiáng)制性措施的態(tài)度進(jìn)行系統(tǒng)綜述表明，護(hù)士很少考慮替代措施，由此一來(lái)，就可能發(fā)生保護(hù)性約束超范圍使用的情況。Cusack等[12]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的綜合回顧以探索約束對(duì)住院精神疾病病人身體和心理的影響，得出以下8 個(gè)主題：創(chuàng)傷/再創(chuàng)傷、痛苦、恐懼、感覺(jué)被忽視、控制、力量、平靜以及不人道的環(huán)境。保護(hù)性約束是一把雙刃劍，合理使用可以最大限度保障病人和自身安全，而不使用或者過(guò)度使用都會(huì)傷害病人或自身。因此，本研究基于德?tīng)柗品?gòu)建了精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，以精神科護(hù)士的視角了解醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的現(xiàn)狀，以期為醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的護(hù)理決策提供理論依據(jù)。

3.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性 本研究納入的專家在精神科護(hù)理、護(hù)理管理等相關(guān)領(lǐng)域工作多年，具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束熟悉且認(rèn)識(shí)較深刻，且均具有本科及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱，說(shuō)明選取的專家具有良好的代表性。另外，2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均＞0.7，說(shuō)明本研究專家的權(quán)威程度較高。2 輪函詢結(jié)束后，指標(biāo)的CV 均＜0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.113,0.106（P＜0.05），說(shuō)明在一定程度上，專家的協(xié)調(diào)程度較好，研究結(jié)果是可靠的。

3.3 構(gòu)建的精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷具有科學(xué)性 有研究表明，精神科病人保護(hù)性約束知情同意中存在護(hù)士對(duì)法律法規(guī)理解不深入、護(hù)理告知制度欠缺、告知過(guò)程流于形式等問(wèn)題[13]。因此，本研究護(hù)士對(duì)其相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度作為約束前期的重點(diǎn)內(nèi)容。2018 年4 月27 日修訂的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第39 條規(guī)定“精神障礙病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可代替措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施”，但并未對(duì)具體的行為和替代措施做出說(shuō)明。有研究表明，替代方案的使用是護(hù)士是否采取約束的決定因素之一[14]。Kontio 等[15]對(duì)精神科5 名醫(yī)生和22 名護(hù)士針對(duì)隔離和約束的替代措施進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示，干預(yù)措施包括保證病人在護(hù)士的視線范圍內(nèi)、良好的溝通、不間斷的巡視以及利用醫(yī)生的權(quán)威等。楊中善等[16]對(duì)住院病人規(guī)范化約束管理進(jìn)行了最佳證據(jù)總結(jié)，提出3 種替代方案：①與病人建立治療關(guān)系，預(yù)防約束；②實(shí)施多種策略替代約束，如語(yǔ)言技巧、降低危機(jī)和危機(jī)管理技術(shù)等；③建議有必要時(shí)讓家庭成員參與。Moore 等[17]認(rèn)為約束的指證還應(yīng)包括嚴(yán)重干擾重要的治療或?qū)Νh(huán)境造成破壞。因此，本研究針對(duì)保護(hù)性約束指證和替代措施的具體內(nèi)容進(jìn)行了分析和整理。在保護(hù)性約束實(shí)施期，針對(duì)在實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行了說(shuō)明，比如，盡管保護(hù)性約束被證明對(duì)治療精神疾病病人是有效的，但預(yù)防潛在并發(fā)癥也必不可少[18]，護(hù)士應(yīng)牢記其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)于保證病人的安全是很有必要的。在醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束停止期，約束的解除標(biāo)準(zhǔn)仍然值得探討，約束時(shí)間保證最短，有利于其護(hù)理質(zhì)量的提升。精神科護(hù)士在面對(duì)工作場(chǎng)所暴力后心境狀態(tài)及心理狀態(tài)都會(huì)變差[19]，了解約束之后護(hù)士的心理狀態(tài)是改善其心理狀態(tài)的前提，反過(guò)來(lái)其心理狀態(tài)也會(huì)影響護(hù)士對(duì)于隔離和約束的臨床決策[20]。本研究從保護(hù)性約束實(shí)施開(kāi)始到結(jié)束，基于德?tīng)柗品?gòu)建精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束的調(diào)查問(wèn)卷，了解保護(hù)性約束的實(shí)施現(xiàn)狀，具有較大的臨床意義，得到了專家的一致認(rèn)可。

4 小結(jié)

綜上所述，精神科護(hù)士醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束調(diào)查問(wèn)卷的編制以實(shí)際問(wèn)題為指引，在編制過(guò)程中合理使用德?tīng)柗品?，具有一定的科學(xué)性，但是，其信效度仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。