唐新華 劉崇棟 陳鋒

患者女，65歲。因“胸痛、胸悶5 d”于2019年2月27日入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，無(wú)暈厥、無(wú)下肢腫痛等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查考慮肺動(dòng)脈栓塞。下肢靜脈彩超檢查提示左側(cè)股淺靜脈及腘靜脈血栓形成。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗凝、尿激酶系統(tǒng)溶栓、吸氧等治療后，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有胸痛、胸悶，無(wú)法行走，遂轉(zhuǎn)入本院。入院體格檢查：血壓115/85 mmHg，心率92次/min，呼吸 32次 /min，面罩高流量吸氧情況下末梢血氧飽和度90%～95%。患者平臥位，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無(wú)腫脹。心電圖示竇性心律、順鐘向轉(zhuǎn)位。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.54，PaCO226 mmHg，PaO255 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）92%；D-二聚體9.8 μg/ml；心臟、循環(huán)標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml；B 型尿鈉肽（BNP）1 838.3 pg/ml；乳酸2.2 mmol/L。肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙肺多發(fā)段及遠(yuǎn)動(dòng)脈栓塞（圖 1a、c、e）；心臟彩超示右心室增大，三尖瓣反流、肺動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈高壓；下肢靜脈彩超示：左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。根據(jù)入院情況，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但右心室功能不全，肺動(dòng)脈高壓，心臟生物學(xué)標(biāo)志物BNP持續(xù)性增高，按照2018版中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》危險(xiǎn)分層，診斷為急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）（中高危），左下肢深靜脈血栓形成，右心功能不全。血栓為中心型，外院已行系統(tǒng)溶栓治療，但效果不明顯，遂急診行肺動(dòng)脈Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)?；颊哂诰植柯樽硐拢┐套惚踌o脈后，順行靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成。通過(guò)seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈置入下腔靜脈濾器。肺動(dòng)脈造影見(jiàn)雙側(cè)主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端以及遠(yuǎn)動(dòng)脈充盈缺損，部分管腔閉塞（圖 2a）。與術(shù)前 CTA 相符（圖 1a、c、e）。使用Angiojet 6F導(dǎo)管置于主肺動(dòng)脈血栓遠(yuǎn)端開始吸栓，導(dǎo)管移動(dòng)速度1～2 mm/s。抽吸完畢后再次行肺動(dòng)脈造影示雙肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損影大部分消失（圖2b）。血栓抽吸過(guò)程中，患者出現(xiàn)心率減慢、胸悶感加重，立即停止抽吸后緩解；術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，24 h后逐漸消失。整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)出血等并發(fā)癥。抽吸完畢后患者胸痛、胸悶癥狀立即完全緩解?；颊咝g(shù)后第2天下床活動(dòng)后無(wú)胸悶不適 ，PaO2100 mmHg，SaO298.5%，BNP 37.1 pg/ml；術(shù)后2個(gè)月復(fù)查肺動(dòng)脈CTA示對(duì)比術(shù)前，雙側(cè)主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支多發(fā)肺栓塞大部分有縮小，新發(fā)右肺上葉前段及下葉后基底段小灶性實(shí)變（圖1b、d、f）?；颊咦≡浩陂g給予低分子肝素5 000 U每12h1次抗凝治療9 d，之后口服利伐沙班20 mg/d，1個(gè)月后口服利伐沙班10mg/d。

討論P(yáng)TE是一種病死率很高的疾病。新近國(guó)際注冊(cè)登記研究顯示，PTE 7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率為4.9%～6.6%[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[2]。目前肺栓塞的治療方式主要有抗凝、外周靜脈系統(tǒng)溶栓、局部導(dǎo)管接觸溶栓、導(dǎo)管碎栓、Angiojet機(jī)械吸栓、外科取栓[3]。單純抗凝治療主要是防止血栓的蔓延與復(fù)發(fā)，對(duì)清除血栓并沒(méi)有作用；系統(tǒng)性溶栓對(duì)于血栓清除的作用較小，且有較高的出血事件發(fā)生概率；導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)溶栓治療相比可以明顯減少溶栓藥物劑量并有效地溶解血栓，但該法治療時(shí)間較長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)仍然較高；而導(dǎo)管碎栓會(huì)造成破碎的血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈。Angiojet機(jī)械性吸栓是一種治療肺栓塞的新方法，其通過(guò)Bernoulli原理，在高壓脈沖粉碎血栓的同時(shí)負(fù)壓抽吸血栓或通過(guò)噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓[4-5]。該治療方式可以在最短時(shí)間內(nèi)清除肺動(dòng)脈主干的血栓，開通阻塞的肺動(dòng)脈，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)快速改善，改善患者癥狀，且其從遠(yuǎn)心端到近心端的操作具有不將破碎血栓分散到遠(yuǎn)端肺循環(huán)的特點(diǎn)[6]。與系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管溶栓相比，更適用于溶栓禁忌證的患者，具有更廣泛的適用范圍。

圖1 患者肺動(dòng)脈 CTA 檢查所見(jiàn)（術(shù)前：a、c、e；術(shù)后 2 個(gè)月：b、d、f）

圖2 患者Angiojet吸栓手術(shù)前后肺動(dòng)脈造影所見(jiàn)（術(shù)前：a；術(shù)后：b）

本例患者在術(shù)中出現(xiàn)短暫性的心率降低、胸悶不適加重。Angiojet肺動(dòng)脈吸栓過(guò)程如操作不當(dāng)或吸栓產(chǎn)生的高壓會(huì)使肺動(dòng)脈受到刺激，導(dǎo)致神經(jīng)激素物質(zhì)的釋放，如緩激肽和腺苷，這可能導(dǎo)致慢速心律失常、低血壓[7]。因此術(shù)中操作需輕柔，抽吸速度控制在2 mm/s，總時(shí)間＜5 min，導(dǎo)管由肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端開始向近心端抽吸。如果出現(xiàn)心率減慢等癥狀，應(yīng)立即停止抽吸，靜脈注射阿托品等對(duì)癥治療。

本例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的血紅蛋白尿。Angiojet吸栓過(guò)程中的負(fù)壓較大會(huì)造成紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)高鉀血癥、血紅蛋白尿，損傷腎功能。因此，要嚴(yán)格掌握吸栓時(shí)間，減少紅細(xì)胞破壞，圍手術(shù)期要做好水化、堿化尿液，盡可能減輕腎臟損害。

另外，下肢靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成，下肢靜脈血栓脫落轉(zhuǎn)移是PTE發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，故在吸栓前放置了下腔靜脈濾器以防止下肢靜脈血栓脫落至肺造成PTE再發(fā)。

綜上所述，與系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管溶栓相比，Angiojet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：可在最短時(shí)間內(nèi)清除肺動(dòng)脈主干的血栓，恢復(fù)肺動(dòng)脈血流和右心室功能，明顯改善癥狀；可明顯減少溶栓藥物劑量和使用時(shí)間，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，具有更廣泛的適用范圍；可明顯減少住院時(shí)間。此外，亦需注意對(duì)肺栓塞患者不能忽視其無(wú)癥狀或癥狀較輕的下肢深靜脈血栓。