唐作壘 高志勇 羅紅 李雨紗 唐莉 楊濤

惡性腫瘤手術治療所帶來的創(chuàng)傷會引發(fā)患者不同程度的應激反應。過度的應激反應會使患者發(fā)生內(nèi)環(huán)境及機體代謝紊亂，嚴重者甚至導致機體產(chǎn)生免疫抑制，增加術后腫瘤復發(fā)、擴散及發(fā)生并發(fā)癥的風險[1-3]。故圍術期應激反應的適度調(diào)控有利于惡性腫瘤患者的術后康復。目前研究較多的是應用不同的鎮(zhèn)痛藥物控制術后疼痛來減少應激反應。但術后應激反應不單單是疼痛所導致的，因此既往僅依靠控制疼痛來調(diào)控免疫功能，其結(jié)果不盡如人意。研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)免疫應激反應[4-6]。本研究旨在觀察超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼對婦科惡性腫瘤患者術后鎮(zhèn)痛及免疫應激反應的影響，探討其可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2019年12月在本院行手術治療的婦科惡性腫瘤患者60例，納入標準：（1）符合婦科惡性腫瘤根治術手術適應證的患者；（2）年齡 18～75歲，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并嚴重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，糖尿病、精神病、結(jié)締組織病、血友病有出血傾向等患者；（2）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；（3）病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者；（4）吸毒患者或3個月內(nèi)接受過麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及其它鎮(zhèn)痛方式治療的患者；（5）1個月內(nèi)應用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者；（6）穿刺部位有感染等穿刺禁忌者。其中使用芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛20例（F組），使用羥考酮術后靜脈鎮(zhèn)痛20例（O組），使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛20例（SGB組）。3組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均行經(jīng)腹腫瘤根治切除手術。3組患者麻醉誘導及麻醉維持方案相同。麻醉誘導為丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度。F組、O組患者術后分別使用芬太尼、羥考酮術后自控鎮(zhèn)痛，按照芬太尼 15 μg/kg或羥考酮1.5 mg/kg，配入0.9%氯化鈉注射液中，總計100 ml，背景輸注劑量為2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled-analgesia，PCA）設定為1 ml/15 min。如果鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物不足用至48 h，可重復配置。SGB組患者則在芬太尼術后靜脈鎮(zhèn)痛的基礎上，在氣管插管前給予超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（采用超聲引導下顯示第7頸椎平面，采用穿刺針穿刺頸長肌表面，注射器回抽無血、無液后在該靶點注射1%利多卡因注射液5 ml）。

表1 3組患者性別、年齡、體重、ASA分級比較

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者麻醉誘導前（T0）、拔除氣管插管即刻（T1）、術后鎮(zhèn)痛 3 h（T2）、術后鎮(zhèn)痛 6 h（T3）、術后鎮(zhèn)痛 12 h（T4）、術后鎮(zhèn)痛 24 h（T5）、術后鎮(zhèn)痛 48 h（T6）等各時點的疼痛評分[視覺模擬評分（visual analogu scale,VAS）]以及不良反應（惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況；采集各時點的血液標本測定TNF-α和IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術后各時點疼痛評分比較 3組患者術后各時點VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表 2。

表2 3組患者術后各時點VAS評分比較（分）

2.2 3組患者不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較 F組和 O 組患者 T1、T2、T3、T4、T5、T6的血清 TNF-α、IL-6水平均較T0明顯升高（均P＜0.05），但O組患者均低于F組（均P＜0.05）。SGB組患者除T1血清TNF-α、IL-6水平較T0時點升高（P＜0.05）以外，其余時點與T0比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3、4。

2.3 3組患者術后不良反應發(fā)生情況比較 3組患者術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

3 討論

腫瘤患者術后免疫功能受疾病本身、疼痛、手術刺激等應激多方面因素影響，手術及放化療雖能有效提高腫瘤患者的生存率，但會讓患者的免疫功能受到不同程度的影響，一旦發(fā)生細胞免疫抑制，可能導致腫瘤擴散、復發(fā)或并發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，嚴重影響預后[7-8]。目前圍術期免疫功能研究的熱點主要是兩個方面：其一是通過控制術后疼痛，降低疼痛導致的應激反應；其二是選擇免疫抑制作用更小的鎮(zhèn)痛藥物，保護腫瘤患者的免疫功能。研究認為，羥考酮具備阿片u受體和k受體雙重激動作用，k受體與內(nèi)臟疼痛關系密切；羥考酮可通過該受體有效降低內(nèi)臟疼痛而起到更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[9-10]。另外有研究表明，羥考酮能降低細胞因子對機體的損傷，其原因可能與其對患者免疫功能影響更小有關[11]。本研究結(jié)果亦驗證了羥考酮對患者的免疫功能影響較小。

因羥考酮不僅鎮(zhèn)痛作用強，對患者免疫功能影響小，所以被推薦應用于腫瘤患者圍術期的鎮(zhèn)痛。但是羥考酮價格較昂貴、未進入醫(yī)保，該藥在臨床應用普及率較低。因此若能找到作用上同等替代甚至優(yōu)于羥考酮且更容易普及推廣的方法具有重要的臨床意義。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對全麻期間刺激性操作所引起的心血管反應有一定的抑制作用，可有效減少血流動力學波動，降低應激反應所帶來的的危害[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合羥考酮可提高腫瘤患者的免疫功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量[4]；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)免疫細胞的活性和細胞因子的釋放，調(diào)整淋巴細胞的分布和自然殺傷細胞的活性，從而起到免疫調(diào)節(jié)的作用[5]；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還能通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紅細胞免疫調(diào)控系統(tǒng)中促炎因子及抑炎因子釋放的平衡[13]。

表3 3組患者不同時點血清TNF-α水平比較（ng/ml）

表4 3組患者不同時點血清IL-6水平比較（pg/ml）

表5 3組患者術后不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼對婦科惡性腫瘤患者術后鎮(zhèn)痛效果好，對免疫功能影響小，可安全有效地調(diào)控免疫應激反應，值得臨床推廣。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合羥考酮是否能達到更好的效果，尚需臨床進一步研究。