邢人偉 聶寒秋 張陽 楊帆 周顯飛 牟永華

老年急性膽囊炎患者的臨床癥狀不典型，易被患者本人及家屬所忽略，且多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，身體耐受力差，病情進(jìn)展快，而急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）容易失敗[1]，并發(fā)癥及病死率均較高[2-3]。此時(shí)先期行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gall－bladder drainage，PTGD），相對能避免迫于急診手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)[3]。不過待病情緩解后絕大多數(shù)患者仍需進(jìn)一步行LC，然而目前國內(nèi)外對于PTGD后何時(shí)行LC的時(shí)機(jī)為佳尚無定論，對此，筆者回顧性分析2010年1月至2018年1月臺州市立醫(yī)院收治的老年急性膽囊炎分期治療的患者93例，探討老年急性膽囊炎患者PTGD后不同時(shí)期行LC的效果分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2018年1月本院收治的老年急性膽囊炎經(jīng)PTGD治療后行LC的患者93 例，其中男 41 例，女 52 例，年齡 65～84（73.8±6.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確為急性膽囊炎（影像提示膽囊腫大，張力高，膽囊壁增厚水腫，伴或不伴膽囊頸管結(jié)石嵌頓）；（2）右上腹壓痛，Murphy征陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽道結(jié)石者；（2）合并急性胰腺炎者；（3）既往有上腹部手術(shù)史者；（4）既往各種疾患需長期口服抗凝藥物者。所有患者根據(jù)PTGD后擇期LC手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為兩組：A組60 d內(nèi)（42例），B組60及60 d以上（51例），兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 （1）B超引導(dǎo)下PTGD術(shù)：患者取臥位，右側(cè)軀干抬高，B超引導(dǎo)下8F穿刺針套裝（美國巴德公司生產(chǎn)）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊，抽出膽汁后，沿針芯推入導(dǎo)管鞘，拔除針芯，固定導(dǎo)管并外接引流袋。（2）LC術(shù)：全麻，患者取頭高腳底右側(cè)肢體抬高位，常規(guī)臍上穿刺建立氣腹，中上腹及右上腹另取3個(gè)操作孔，置入各種操作器械，顯露膽囊，并根據(jù)具體情況游離膽囊周圍粘連，顯露膽囊三角區(qū)，確認(rèn)膽囊頸管匯入膽總管后，膽囊頸管遠(yuǎn)端先給予Hem-o-lok夾閉，近端剪一小口，解剖鉗從膽囊頸管匯合處向遠(yuǎn)端夾推，排除可能的結(jié)石殘留，至見清亮膽汁流出為準(zhǔn)，再次采用Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，進(jìn)一步分離膽囊血管，離斷后，逐步剝離膽囊，肝創(chuàng)面電凝止血，根據(jù)情況溫氏孔可放置腹腔引流管，術(shù)畢。LC中轉(zhuǎn)開腹標(biāo)準(zhǔn)：膽囊三角粘連嚴(yán)重、呈冰凍樣，懷疑膽道或十二指腸及結(jié)腸等周圍臟器粘連致密分離困難，難以控制的出血致視野不清，無法操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間：從劃刀開始至切口縫合結(jié)束；（2）術(shù)中出血量；（3）中轉(zhuǎn)開腹率；（4）術(shù)后肛門排氣時(shí)間；（5）術(shù)后第 1天疼痛評分（數(shù)字評分法）；（6）住院時(shí)間；（7）住院費(fèi)用；（8）術(shù)后并發(fā)癥（包括膽道感染、腹腔出血、膽瘺）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 兩組患者手術(shù)經(jīng)過順利，無患者死亡。B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組間單個(gè)并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但總并發(fā)癥發(fā)生率A組大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)變化，老年患者急性膽囊炎的發(fā)病率逐步上升，已成為普通外科常見的急腹癥之一，同時(shí)老年患者常發(fā)病突然，多合并糖尿病、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，病情進(jìn)展迅速，部分患者如不及時(shí)處理，可繼發(fā)膽囊壞死穿孔、腹腔感染、膽道感染，甚至敗血癥等嚴(yán)重后果，此時(shí)給予急診腹腔鏡或開腹膽囊切除是一種選擇，但是部分老年患者短期內(nèi)難以給予全面評估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。而PTGD可以通過對膽汁引流減壓以減少毒素吸收，緩解局部感染，幫助患者度過急性危險(xiǎn)期，待炎癥吸收后擇期手術(shù)治療，提高二期LC的安全性及可行性[4-5]。近期一份Meta分析探討了PTGD治療老年急性膽囊炎的臨床療效，檢索了1970年至2017年發(fā)表的9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共1 000例患者的資料，結(jié)果顯示與急診LC（476例）相比，PTGD后行LC（524例）不僅可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后住院時(shí)間，還可以降低老年急性膽囊炎的中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，研究者建議將其視為老年膽囊炎患者的首選治療方法[6]。

但是目前對于PTGD術(shù)后二期行LC的時(shí)機(jī)尚無定論[7]，有些學(xué)者考慮長期帶管會(huì)出現(xiàn)如穿刺管移位、脫落等并發(fā)癥，以及引流時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連緊密，建議PTGD術(shù)后早期行LC效果更好[8-9]；也有研究報(bào)道急性結(jié)石性膽囊炎患者于PTGD治療后延期行LC可相對減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間等，利于患者的恢復(fù)[10-11]。

對此，本研究分析了93例老年急性膽囊炎患者行PTGD后二期行LC的臨床資料。結(jié)果表明，B組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用上均優(yōu)于A組，分析可能與PTGD術(shù)后隨著時(shí)間推移膽囊炎癥消退吸收更加完全、二期行LC時(shí)手術(shù)更容易操作、膽囊三角更清晰、患者恢復(fù)也更快有關(guān)。

在中轉(zhuǎn)開腹率上A組（9.5%）高于B組（3.9%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體上開腹率并不高，可能與現(xiàn)階段腹腔鏡操作水平不斷提高，LC本身中轉(zhuǎn)開腹情況有所減少有關(guān)，其中本研究中轉(zhuǎn)開腹的6例患者中4例（A和B組各2例）仍伴有膽囊頸管或壺腹部結(jié)石嵌頓，術(shù)中膽囊三角纖維粘連嚴(yán)重，解剖不清，為保證手術(shù)安全，給予開腹進(jìn)一步手術(shù)。分析原因，這些患者雖行膽囊穿刺減壓，但是結(jié)石梗阻仍未解除，且局部炎癥反復(fù)刺激形成較為堅(jiān)韌的粘連，所以對于這種經(jīng)PTGD后仍存在膽囊出口梗阻的患者，似乎延遲手術(shù)并不能改善手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評分兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為兩組患者絕大多數(shù)為腹腔鏡下手術(shù)，本身符合微創(chuàng)治療原則，對術(shù)后肛門排氣影響不大，術(shù)后疼痛也較輕，創(chuàng)傷小，引流管放置時(shí)間也不長。

術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組間單個(gè)并發(fā)癥無明顯差異，但總并發(fā)癥發(fā)生率A組（21.4%）大于B組（5.9%），考慮仍與B組患者膽囊炎癥消退吸收更加完全、手術(shù)本身操作更安全有關(guān)，同時(shí)隨著二期LC手術(shù)治療時(shí)間間隔的增加，延遲手術(shù)并未增加術(shù)后膽道感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于老年急性膽囊炎患者，一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)可給予先期PTGD引流，在二期行LC時(shí)機(jī)上，如條件允許，建議可待60 d及以上膽囊炎癥吸收較為完全時(shí)手術(shù)效果更佳。