劉蕓，庾俊雄，黃慶，劉輝梅，李基有

（1 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2 桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在臨床上多發(fā)，患者多有腰、腿疼痛史。近些年來，腰椎間盤突出癥在全球的發(fā)病率不斷攀升，發(fā)病率約為5%-10%。LDH是椎間盤退變后，纖維環(huán)薄弱、破裂，在外力作用下，椎間盤經(jīng)薄弱或破裂處突出，壓迫或刺激神經(jīng)根導致的疼痛、麻木等表現(xiàn)[1]。等離子消融髓核成形術（coblation nucleoplasty，CN）是治療LDH的一種微創(chuàng)方式。此手術因操作相對簡單，基本無滲血，對患者創(chuàng)傷小，不切除椎板，不會增加脊柱失穩(wěn)，對周圍結構熱損傷小，安全性較高，術后恢復快等優(yōu)勢成為近年來醫(yī)務工作者不斷探索的熱點課題。

本研究的目的在于通過全面檢索等離子消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗，嚴格評價納入文獻質(zhì)量，并對等離子消融療效及不良反應進行分析評價，以便提供循證醫(yī)學依據(jù)，更好地為臨床治療服務。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）原始文獻必須為涉及等離子對LDH的治療的隨機對照試驗，其中治療組為單純CN或CN聯(lián)合其他療法，對照組為不含CN的單一或其他綜合療法；（2）原始文獻非病例報告或病例分析；（3）文獻中診斷明確的LDH患者，其癥狀與體征相一致，并且經(jīng)常規(guī)保守治療1個月以上無明顯好轉(zhuǎn)；（4）患者性別、年齡、病程、椎間盤突出數(shù)量及突出大小均不限；（5）文獻限于英文及中文文獻。

1.2 排除標準

（1）原始文獻為非隨機對照試驗；（2）病例報告或綜述性文獻；（3）原始文獻為不含完整全文的會議報告。

1.3 檢索策略

檢 索2001年1月1日 至2020年1月31日 發(fā) 表 的等離子消融治療LDH臨床效果的相關文獻。檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、ScienceDirect、Pubmed、Web of Science、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“nucleoplasty”、“plasma disc decompression”、“plasma coblation” “l(fā)umbar”、“等離子”、“髓核成形”、“腰椎間盤突出”，檢索項為“標題、關鍵詞及摘要”。

1.4 篩選文章

2名評價者通過獨立搜索，閱讀標題、摘要及全文，從而篩選文獻、提取相關資料。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表時間、雜志、結局指標等。結局指標為療效評價、VAS評分、ODI評分，有無相關并發(fā)癥等。

1.5 文獻質(zhì)量評價

2名評價員分別對每個符合納入標準的報告獨立閱讀，并根據(jù)改良的Jadad 量表對其進行質(zhì)量評分，若出現(xiàn)意見分歧，則由第三名評價員決定。

1.6 分析方法

應用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，若I2≥50%，認為研究結果異質(zhì)性有統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型；若I2＜50%，則認為研究結果異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，采用固定效應模型。二分類數(shù)據(jù)合并結果用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)合并結果用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%CI表示。

1.7 發(fā)表偏倚

使用漏斗圖法對文獻發(fā)表性偏倚進行定性分析。若圖中散點呈左右對稱排列且多分布于圖的頂部，則表明偏倚程度小。反之，若散點呈不對稱分布且多位于底部時，表明偏倚程度大。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過上述方法，檢索到中、英文文獻共1219篇，通過其他資源獲得補充文獻0篇。使用EndNote剔除重復文獻662篇，通過閱讀標題、摘要去除基礎、護理、頸椎等研究及病例報告、會議論文、綜述等文獻452篇，通過閱讀全文排除自身對照、非隨機對照、回顧性研究及實驗組、對照組均含等離子消融的研究84篇，最終納入21篇文獻?？偣灿?063例患者入選，其中實驗組1026例，對照組1037例。

2.2 納入研究的特征

（1）研究類型：納入的21篇文獻均為隨機對照研究。（2）研究對象：6項研究[2]為包容性椎間盤突出，其余未予說明。（3）干預措施：治療組有6項試驗[3-6]聯(lián)合臭氧注射，1項[22]聯(lián)合常規(guī)手術；對照組有11項試驗[7,8]為保守治療，6項試驗[3,5,6,12]為單純臭氧注射治療，1項[4]為射頻熱凝聯(lián)合臭氧注射，3項試驗為手術治療。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻方法學質(zhì)量評價

研究[4,6,8,12]采用隨機數(shù)字表法、3項[2]采用計算機表法、1項[8]采用拋硬幣法進行隨機分配，其余13項研究[3,5,7,9-11]只提及了“隨機分為”，并未說明具體的隨機方法。2項研究提及單盲，余未提及。8項研究[10]描述了隨訪情況，其余均未提及。21項研究中質(zhì)量評分6分的為2項，4分的2項，3分的6項[2,4,7,8,12]，2分 的4項[10]，1分的7項[3,5,9,11]。4項研究為高質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。納入文獻中研究對象的基本情況，如性別、年齡等分布比較均衡，基線可比性好。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 術后近期療效評價

納入的21項研究中10篇文獻[2,4-6,10,11]（n=849）用Macnab或改良Macnab法進行了療效評價。本研究中主要對其優(yōu)良率（即療效評定為優(yōu)、良之和）進行評價，其異質(zhì)性檢驗結果I2= 0%，表明納入研究間無異質(zhì)性，選用固定效應模型。結果顯示，實驗組優(yōu)良率明顯高于對照組[OR= 4.06，95%CI =（2.69,6.15），P＜0.05]。

2.4.2 術后1月VAS評分

文獻[2-4,6,12]對術后1個月以內(nèi)的VAS評分進行了研究。實驗組患者數(shù)為611例，對照組為615例。13項研究結果間存在異質(zhì)性（I2= 99%），選用隨機效應模型。結果顯示，實驗組的VAS評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD = -1.07，95%CI = (-1.83,-0.31)，P＜0.05]。

2.4.3 術后3個月VAS評分

文獻[3-8,10-12]對術后3個月的VAS評分進行了研究。實驗組患者數(shù)為709例，對照組為701例。12項研究結果間存在異質(zhì)性（I2= 97%），選用隨機效應模型。結果顯示，實驗組的VAS評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD = -1.19，95%CI = (-1.65,-0.74)，P＜0.05]。

2.4.4 術后12個月VAS評分

文獻[8]對術后12個月的VAS評分進行了研究。實驗組患者數(shù)為238例，對照組為232例。各研究結果間異質(zhì)性較?。↖2= 10%），選用固定效應模型。結果顯示，實驗組的VAS評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD= -1.36，95%CI = (-1.50,-1.22)，P＜0.05]。

2.4.5 術后近期ODI評分

7篇文獻[4,8,9]對術后1個月內(nèi)的患者ODI評分進行了研究，實驗組患者數(shù)為400例，對照組為392例。7項研究結果存在異質(zhì)性（I2= 93%），選用隨機效應模型。結果顯示，實驗組的ODI評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD = -6.60，95%CI = (-10.68,-2.52)，P＜0.05]。

2.4.6 術后復發(fā)率及遠期療效評價

納入的21篇文獻中，3篇文獻報告了術后復發(fā)率及2-3年的VAS評分。杜昌洪[8]報道了術后一年隨訪的復發(fā)率，等離子組復發(fā)9例，復發(fā)率為7.5%，保守治療組復發(fā)42例，復發(fā)率為35.0%。同時其還報道了治療后3年VAS評分，等離子組為1.34±0.57，保守治療組為3.40±0.73，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.7 不良反應發(fā)生情況

文獻[4,12]報道了等離子治療相關的不良反應，如注射部位疼痛、腰腿部疼痛加重、無力、頭暈，經(jīng)過休息和口服非甾體消炎藥后逐漸恢復，其中1篇[27]還報道了椎間盤炎1例,行椎間融合后治愈。未出現(xiàn)脊髓損傷、椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥。

2.4.8 發(fā)表偏倚

以術后優(yōu)良率為例建立漏斗圖，可見各樣本結果大致分布在總體效應周圍，近似對稱排列，表明本研究納入文獻的偏倚較小。

2.4.9 敏感性分析

上文可見，術后1個月VAS、ODI及術后3個月VAS統(tǒng)計結果間異質(zhì)性較大，對此結果分別利用Revman軟件，采用去除單項研究法及去除低質(zhì)量文獻法進行敏感性分析。結果顯示：合并效應量及異質(zhì)性并無明顯改變，表明結果穩(wěn)定，可對納入的RCTs 進行合并分析。

表1 納入文獻的基本特征

3 討論

LDH是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛較常見的疾病。目前用于治療LDH的微創(chuàng)手術種類很多，如經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡椎間盤摘除術、椎間盤鏡髓核摘除術等。其中CN是一種利用射頻能量部分切除髓核的微創(chuàng)治療方法。此技術與其他微創(chuàng)技術相比，穿刺孔及損傷更小，不破壞原有的正常解剖關系，且其工作溫度低，可有效保護周圍組織活性，從而在減壓同時保護椎間盤生物力學穩(wěn)定性。

本研究通過對腰椎間盤突出癥患者經(jīng)等離子及非等離子治療后優(yōu)良率及VAS、ODI評分進行Meta分析，與對照組相比，等離子組在緩解患者疼痛方面療效優(yōu)于各對照組，因此本系統(tǒng)評價與近年來一些文獻的結論是一致的:即等離子消融治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效是值得肯定且安全有效的，該項技術值得推廣使用?？傊?，在嚴格掌握適應證的前提下，等離子消融治療LDH是一種安全、有效的治療方式，若對其傳統(tǒng)的操作方式進行適當改進或聯(lián)合其他治療方式，可更好地提升療效，使更多患者受益。