方進(jìn)華，胡春霞

(羅山縣人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)裝備科;b.超聲診斷科，河南 信陽 464200)

乳腺癌是常見惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為乳頭溢液、內(nèi)陷、破碎、乳房腫塊等，手術(shù)切除為臨床治療乳腺癌重要手段，而前哨淋巴結(jié)(sentinel lymphnode，SLN)能預(yù)測乳腺癌有無轉(zhuǎn)移，為決定手術(shù)方式的重要參考依據(jù)。因此，選擇有效檢查方式，對(duì)SLN定位、定性有助于臨床制定治療方案。超聲為重要影像學(xué)檢查手段，可判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，但長期臨床實(shí)踐表明，常規(guī)超聲對(duì)乳腺癌SLN性質(zhì)診斷效果欠佳，易出現(xiàn)誤診、漏診[1]。經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)為新興影像學(xué)診斷技術(shù)，能增強(qiáng)超聲對(duì)病變組織的顯示，在臨床應(yīng)用中取得良好效果。本研究對(duì)比經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS、常規(guī)超聲對(duì)乳腺癌SLN的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年1月就診于羅山縣人民醫(yī)院的63例乳腺癌患者。11例黏液癌，36例浸潤性導(dǎo)管癌，9例浸潤性乳頭癌，7例浸潤性小葉癌；年齡30～68歲，平均(49.26±9.18)歲；TNM分期為Ⅰ期28例，Ⅱ期35例；腫瘤大小9～48 mm，平均(28.64±9.53)mm。本研究經(jīng)羅山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)手術(shù)病理(穿刺活檢)確診，符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿參與本研究，并簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)對(duì)比劑過敏；(2)合并淋巴群區(qū)手術(shù)史；(3)腫瘤無法準(zhǔn)確定位；(4)依從性差；(5)臨床資料缺失。

1.3 檢查材料及方法

1.3.1儀器、對(duì)比劑 儀器：超聲多普勒診斷儀(GE，E8)，造影探頭、線陣探頭頻率分別為4～9 MHz、4～10 MHz，儀器配備有脈沖對(duì)比成像技術(shù)。對(duì)比劑：注射用六氟化硫微泡(Bracco Suisse SA，批準(zhǔn)文號(hào)J20180005)。

1.3.2常規(guī)超聲 患者取仰臥位，雙臂置于頭部雙側(cè)，維持肘關(guān)節(jié)90°，顯露乳房、腋窩，乳頭作為中心，以高頻線陣探頭行縱切面、斜切面、橫切面掃查，探查記錄腫塊和腋窩淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、血流情況、內(nèi)部回聲及與周圍邊界關(guān)系。同時(shí)具備以下2條即為轉(zhuǎn)移性SLN。(1)淋巴門結(jié)構(gòu)疏松(消失)。(2)淋巴結(jié)縱橫比<2。(3)淋巴結(jié)呈現(xiàn)不均勻內(nèi)部回聲。(4)淋巴結(jié)皮質(zhì)為向心性寬闊型(偏心性寬闊型)。

1.3.3經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS 于5 mL生理鹽水加入注射用六氟化硫微泡，震蕩，搖勻形成微氣泡懸浮液；在患側(cè)乳暈位置皮下注射對(duì)比劑懸液2～4 mL，按摩注射部位，促進(jìn)對(duì)比劑進(jìn)入淋巴管；對(duì)比劑注射的同時(shí)啟動(dòng)編碼諧波成像及計(jì)時(shí)器，探查顯影淋巴管、淋巴結(jié)，以龍膽紫描繪路線，首個(gè)淋巴結(jié)即為SLN。均勻增強(qiáng)為良性SLN，灌注缺損或低回聲增強(qiáng)為轉(zhuǎn)移性SLN。測量淋巴結(jié)大小及體表、淋巴結(jié)距離，皮下注射亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32034827)，探測SLN，依次注射亞甲藍(lán)0.5 mL至乳腺3、6、9、12點(diǎn)。切除病理組織，進(jìn)行病理、免疫組化檢查。

1.4 觀察指標(biāo)(1)以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄常規(guī)超聲、經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果。(2)對(duì)比常規(guī)超聲、經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷乳腺癌SLN靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性及陰性預(yù)測值。(3)分析發(fā)病部位、腫物大小、臨床分期、病理類型、新輔助化療等因素對(duì)經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS乳腺癌SLN檢出率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果常規(guī)超聲與經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果見表1。

表1 常規(guī)超聲與經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果(n)

2.2 診斷效能經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均高于常規(guī)超聲檢查(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)超聲與經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷效能比較(%)

2.3 經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)乳腺癌SLN檢出率的影響因素經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)乳腺癌SLN的檢出率與患者年齡、乳腺癌病例類型、臨床分期、原發(fā)部位、是否新輔助化療均無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 檢出率影響因素分析[n(%)]

3 討論

乳腺癌是一種源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，近年來其發(fā)生率逐漸升高，且有年輕化傾向，統(tǒng)計(jì)指出，乳腺癌發(fā)生率在各惡性腫瘤中占7%～10%，另外全球范圍內(nèi)每年因乳腺癌致死患者約為41.1萬，在女性癌癥死亡原因中居第1位[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療乳腺癌的重要方法，雖手術(shù)成功率較高，然而術(shù)后易引發(fā)淋巴水腫、局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腋窩積液等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，無SLN轉(zhuǎn)移者發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小，可不行淋巴結(jié)清除術(shù)，能縮小手術(shù)范圍，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快恢復(fù)[4]。因此，術(shù)前診斷SLN性質(zhì)，對(duì)臨床制定手術(shù)方案有積極意義。超聲為常用的乳腺癌診斷方式，對(duì)判斷SLN性質(zhì)有積極意義。

超聲為臨床常用乳腺癌診斷手段，能準(zhǔn)確定位腋窩淋巴結(jié)，同時(shí)呈現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小、位置，根據(jù)淋巴結(jié)長短徑比值、淋巴門、皮髓質(zhì)、血流分布、大小等指標(biāo)能有效判斷淋巴結(jié)性質(zhì)[5]。需綜合以上全部指標(biāo)進(jìn)行判斷，主觀性較強(qiáng)，極易發(fā)生漏診、誤診，同時(shí)由于受淋巴結(jié)大小、深度、周圍組織聲抗差異影響，常規(guī)超聲難以清晰顯示全部腋窩淋巴結(jié)，故診斷準(zhǔn)確度較低，另外其無法有效探查微小腫瘤浸潤灶，故應(yīng)用有一定局限性[6]。經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS為新興影像學(xué)診斷技術(shù)，診斷基礎(chǔ)為腫瘤血管病理解剖，內(nèi)微淋巴叢是由內(nèi)皮(無平滑肌)構(gòu)成，細(xì)胞間隙大，可形成攝取液體通道，故對(duì)比劑注射后，能促使內(nèi)皮層細(xì)胞交叉變形，對(duì)比劑經(jīng)攝取液體通道進(jìn)至淋巴管，之后再流至其他淋巴結(jié)，進(jìn)而進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，提高對(duì)SLN性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確度[7]。相關(guān)報(bào)道指出，相較于常規(guī)超聲，超聲造影基本不受淋巴結(jié)性質(zhì)、大小、深度等因素干擾，對(duì)腫瘤浸潤灶較小、淋巴結(jié)形態(tài)特征等也可準(zhǔn)確判斷[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS對(duì)乳腺癌SLN的檢出率與患者年齡、病理類型、臨床分期、原發(fā)部位等無關(guān)，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值均高于常規(guī)超聲，可見經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS在乳腺癌SLN診斷中的價(jià)值較高，可為臨床評(píng)估病情、制定治療方案提供支持。

綜上所述，與常規(guī)超聲對(duì)比，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)CEUS可提高對(duì)乳腺癌SLN的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性及陰性預(yù)測值，有助于臨床實(shí)施針對(duì)性治療，改善預(yù)后。