段寧霞，劉柯辰

(1.許昌市建安區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 許昌 461000；2.河南科技大學，河南 洛陽 471000)

卵巢囊腫是婦科常見病，尤以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriosis cyst，OEC)最為常見，且隨囊腫持續(xù)發(fā)育，可并發(fā)囊腫扭轉、破裂、感染以及惡變等并發(fā)癥[1]。目前，臨床治療方式為手術和藥物治療，但由于藥物治療效果欠佳，無法達到理想效果，因此臨床多采用手術治療。近年來，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展以及腹腔鏡技術發(fā)展，腹腔鏡手術在OEC中逐漸被廣泛應用，可減輕手術創(chuàng)傷，縮短術后康復進程[2]。但臨床研究顯示，部分患者術后出現(xiàn)不同程度的卵巢功能降低，甚至過早絕經(jīng)或喪失生育能力，嚴重影響家庭和諧及生活質(zhì)量[3]。因此，如何保護術后卵巢功能已成為臨床研究熱點。本研究評價經(jīng)腹腔鏡注水分離囊腫剝離術對OEC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年6月許昌市建安區(qū)婦幼保健院收治的96例OEC患者作為研究對象，接受腹腔鏡下囊腫剝離術治療的48例作為對照組，接受腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療的48例作為觀察組。對照組：年齡21～41歲，平均(31.19±4.80)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.6～22.6 kg·m-2，平均(20.18±1.20)kg·m-2；囊腫直徑4.5～8.3 cm，平均(6.39±0.94)cm；病灶位置為單側27例，雙側21例。觀察組：年齡21～40歲，平均(30.56±4.45)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～23.3 kg·m-2，平均(20.36±0.95)kg·m-2；囊腫直徑4.9～8.3 cm，平均(6.65±0.82)cm；病灶位置為單側23例，雙側25例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、囊腫直徑、病灶位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)宮腔鏡、B超等影像學檢查診斷為OEC；②經(jīng)病理學活檢診斷為良性囊腫；③臨床病歷資料完整。(2)排除標準：① 3個月內(nèi)接受激素類藥物治療；②凝血功能嚴重異常；③合并內(nèi)分泌疾??；④心、腎、肝等重要器官功能不全；⑤其他婦科疾??；⑥嚴重精神疾病、認識障礙等無法配合。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備 對兩組患者入院后進行術前檢查，每日常規(guī)采用洗必泰沖洗外陰及陰道，于手術前1天晚上實施常規(guī)灌腸1次，術前30 min預防性靜脈滴注抗生素。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療。全麻，建立氣腹，于臍部內(nèi)置腹腔鏡，于左上腹、右下腹、左下腹無血管區(qū)域內(nèi)置套管針。對腹腔、盆腔進行探查，針對不孕者給予子宮輸卵管通道液檢查。對于巧克力囊腫者實施鈍性分離和銳性分離，恢復正常盆腔解剖結構，若囊腫囊壁與分離過程中出現(xiàn)破裂，剪開囊腫或者擴大囊壁破裂口，將囊內(nèi)液吸凈后，反復沖洗囊腔、盆腔及腹腔；利用穿刺套管內(nèi)置于腹腔，腹腔外端連接注射器，于囊腫囊壁與卵巢皮質(zhì)間注入少量無菌生理鹽水，確認囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間是否產(chǎn)生水墊，若水墊形成則注入60 mL無菌生理鹽水，若囊腫過大且注入量不足，可補充適量無菌生理鹽水，直到囊腫壁和卵巢皮質(zhì)間產(chǎn)生一膨大水囊形狀分離界面；由囊壁破口處辨認囊腫壁和正常卵巢組織之間的分界線，以撕拉法進行分離，若分解處粘連較緊密，難以分離，切除與分離囊腫可同時實施，一旦發(fā)現(xiàn)活躍出血點則給予電凝止血；待囊腫完全剝除后，檢查是否有殘留，并將標本內(nèi)置于取物袋中，經(jīng)腹壁穿刺口將其取出，送病理檢查；取2-0可吸收縫合線縫合剩余卵巢正常組織，保持卵巢形狀，并觀察創(chuàng)面是否有滲血，然后沖洗腹腔、盆腔，并在創(chuàng)面處放置防粘連材料；內(nèi)置腹腔引流管，手術完畢。

1.3.3對照組 接受腹腔鏡囊腫剝離術治療。對腹腔、盆腔進行探查，內(nèi)置腹腔鏡及套管針之后，直接剝離卵巢囊腫，剩余步驟與觀察組相同，在剝離時若出現(xiàn)囊腫破裂，可用負壓吸引器吸凈囊液后進行完整剝除。

1.3.4術后處理 兩組術后均常規(guī)接受抗感染、補液以及對癥支持治療。

1.4 觀察指標

1.4.1手術效果 包括手術出血量、手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間。

1.4.2卵巢功能 于術前、術后3個月采集患者清晨空腹外周肘靜脈血3 mL，離心取血清，經(jīng)電化學發(fā)光全自動免疫分析儀檢測黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。

1.4.32～10 mm基礎竇狀卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC) 采用陰道超聲檢查患者術前、術后3個月2～10 mm基礎AFC。

2 結果

2.1 手術效果兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間、術后肛門排氣時間短于對照組，手術出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 卵巢功能指標術前，兩組血清E2、LH、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，觀察組血清E2水平高于對照組，LH、FSH水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后3個月卵巢功能指標比較

2.3 2～10 mm基礎AFC術前，兩組2～10 mm基礎AFC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月，對照組2～10 mm基礎AFC少于術前，觀察組2～10 mm基礎AFC多于術前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后3個月2～10 mm基礎AFC比較個)

3 討論

子宮內(nèi)膜異位病變是婦科多發(fā)性病變，多累及卵巢，占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%，其中約50%屬于雙側卵巢病變[4]。卵巢子宮異位病變可隨月經(jīng)周圍的改變出現(xiàn)反復性出血、破裂，加重囊腫壁組織纖維化增生程度，加上異位囊腫壁、卵巢皮質(zhì)之間界限較模糊，極易誘發(fā)OEC，進而引發(fā)不孕癥等，影響患者家庭和諧，尤其是處于育齡期的女性[5]。故需給予科學有效的治療方案。

腹腔鏡囊腫剝離術是臨床治療OEC常用術式之一，通過直接撕拉、剝除方式將異位囊腫清除，并采用電凝止血方式對出血點止血，能直接損傷卵巢功能，進而引發(fā)卵巢功能下降、卵巢早衰以及閉經(jīng)等問題，預后效果欠佳。因此，需優(yōu)化治療術式以保存或改善卵巢功能。相關研究顯示，保護卵巢門位置處血管，減輕熱損傷對于正常卵巢組織的傷害，修剪和縫合卵巢形狀時保留多余卵巢皮質(zhì)，減少正常卵巢組織誤剝離風險，采用防粘連材料包裹受損卵巢組織，完整剝離異位囊腫，最大限度保留卵巢正常皮質(zhì)，均有助于保護卵巢功能[6]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、術后肛門排氣時間短于對照組，手術出血量少于對照組，術后3個月血清E2水平高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組，2～10 mm基礎AFC多于術前和對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術可減少手術出血量，縮短住院時間和術后肛門排氣時間，改善卵巢功能，同時增強卵泡發(fā)育，在臨床中具有良好的應用效果。分析其優(yōu)勢為：腹腔鏡注水分離囊腫剝離術于病灶間隙中注入生理鹽水，將難以分離的間隙打開，可有效規(guī)避單一腹腔鏡下囊腫剝離術中直接剝離撕裂對正常組織產(chǎn)生的損傷，最大限度保留正常卵巢組織，保護卵巢功能，且可提高皮質(zhì)、囊壁之間的張力，增強分離層次的清晰度，降低剝離難度以及誤剝離卵巢正常組織的概率，同時使剝離創(chuàng)面滲血風險降低，進一步起到保護卵巢功能的效果[7]。但在臨床實際應用中要求主刀醫(yī)生熟練掌握卵巢解剖結構，以免誤剝離，同時還要熟練掌握腹腔鏡相關手術器械操作技巧，避免操作失誤產(chǎn)生不必要的手術創(chuàng)傷。

綜上所述，腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療OEC，可縮短住院時間和術后肛門排氣時間，減少手術出血量，增強卵巢功能，同時促進卵泡發(fā)育，在臨床中應用價值較高，值得推廣。