馮鋒

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

隨著人口老齡化發(fā)展，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈上升趨勢，發(fā)病原因多為下肢突然扭轉(zhuǎn)、強(qiáng)力內(nèi)收或外展，需接受手術(shù)治療[1]。由于老年患者多合并心腦血管等疾病，加上體質(zhì)下降，耐受力降低，故維持術(shù)中和術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后及早蘇醒、減輕恢復(fù)期疼痛是確保圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。術(shù)后疼痛對患者機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生直接影響，因此需采取有效鎮(zhèn)痛方法以緩解疼痛。本研究選取2018年1月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，探討羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛在老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，均接受股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)治療，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法將其分為A組與B組，各43例。A組：男23例，女20例；年齡60～79歲，平均(69.52±4.72)歲。B組：男18例，女25例；年齡 60～81歲，平均(70.48±5.23)歲。A組與B組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡60～81歲；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重器官功能障礙；②合并嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙；③血液凝固功能異常；④手術(shù)禁忌證；⑤對麻醉藥物成分過敏。

1.3 麻醉方法兩組均接受股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)治療。入室后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，建立靜脈通道，常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒；將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶，于腹股溝韌帶和股根部皮膚皺褶獲得股動脈的橫截面超聲圖像，于股動脈外側(cè)獲得闊筋膜和髂筋膜以及髂腰肌清晰回聲區(qū)；利用連續(xù)神經(jīng)阻滯套件導(dǎo)管針和平面內(nèi)技術(shù)由股外側(cè)進(jìn)針，于超聲監(jiān)視下直達(dá)髂筋膜間隙，經(jīng)確認(rèn)回抽無血后，注入2～5 mL生理鹽水，如果液體沿著髂筋膜間隙擴(kuò)散，說明定位正確，把導(dǎo)管沿著導(dǎo)管鞘內(nèi)置于髂筋膜間隙，深度為距離皮膚8～12 cm，利用無菌薄膜對導(dǎo)管進(jìn)行固定；患者取側(cè)臥位，接受腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔將1～1.3 mL 5 g·L-1的羅哌卡因(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203053)注入，于硬膜外腔內(nèi)將10 g·L-1的利多卡因(廣州市香雪制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031189)、3.75 g·L-1的羅哌卡因注入，控制麻醉平面在T10以下。給予兩組患者術(shù)后持續(xù)性鎮(zhèn)痛：A組術(shù)后接受舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)自控靜脈鎮(zhèn)痛，2 μg·kg-1舒芬太尼200 mL，背景流速為2 mL·h-1，負(fù)荷量為2 mL，鎖定時間為15 min；B組術(shù)后接受羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛具體方法同A組，髂筋膜間隙阻滯為負(fù)荷量為2 g·L-1羅哌卡因30 mL，術(shù)后連續(xù)泵注 2 g·L-1羅哌卡因，背景流速為5 mL·h-1，每15 min追加鎖定劑量為5 mL。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床癥狀：胃腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間。(2)術(shù)后4、8、12、24 h 靜息和活動時視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分：VAS分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)手術(shù)即刻、術(shù)后12 h應(yīng)激相關(guān)激素水平：取患者靜脈血3 mL，1 500 r·min-1離心10 min，取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測游離膽固醇(free cholesterol，F(xiàn)C)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(adrenaline，E)水平。(4)并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、頭暈、嘔吐、嗜睡等。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀B組住院時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較

2.2 VAS評分靜息、活動狀態(tài)下，術(shù)后4、8、12、24 h B組VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.3 應(yīng)激相關(guān)激素術(shù)后，兩組即刻FC、NE、E水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，B組FC、NE、E水平均低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后12 h應(yīng)激相關(guān)激素水平比較

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并心臟病、高血壓等系統(tǒng)性疾病，術(shù)后若不及時接受有效鎮(zhèn)痛，極易誘發(fā)心血管意外[2]。自控靜脈鎮(zhèn)痛屬于常用鎮(zhèn)痛方式，單一模式鎮(zhèn)痛效果欠佳。多模式鎮(zhèn)痛是新型鎮(zhèn)痛概念，是指不同藥理機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物、不同途徑給藥方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可達(dá)到更有效的鎮(zhèn)痛效果[3]。

髂筋膜間隙阻滯屬于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式之一，可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)，具有操作簡單、便于實(shí)施等優(yōu)勢，且其穿刺點(diǎn)距離股血管、股神經(jīng)較遠(yuǎn)，對血管神經(jīng)損傷較輕，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，鎮(zhèn)痛效果更明顯[4]。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類麻醉藥物，單次阻滯后9～14 h鎮(zhèn)痛效果最好[5]。本研究結(jié)果顯示，靜息、活動狀態(tài)下，術(shù)后4、8、12、24 h B組VAS評分均低于A組，住院時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間均短于A組，表明羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短康復(fù)進(jìn)程。

手術(shù)創(chuàng)傷性操作、術(shù)后疼痛均為強(qiáng)烈應(yīng)激源，可激活應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激相關(guān)激素分泌[6]。FC、NE、E分別為腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)所分泌的激素，F(xiàn)C、NE參與水鈉代謝和物質(zhì)代謝，同時發(fā)揮對兒茶酚胺類激素的允許效果，E參與血管收縮，增加心肌做功，從而影響血流動力學(xué)穩(wěn)定[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h B組FC、NE、E水平均低于A組，顯示羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，將羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后，可緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短康復(fù)進(jìn)程。