李蘇

(遂平縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463100)

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病。異物、憩室等因素引起尿液滯留及感染，晶體物質(zhì)及有機(jī)基質(zhì)在腎異常聚積，繼而促使結(jié)石生成，其臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、少尿等[1-2]。多數(shù)患者因結(jié)石梗阻可引起腎積水，若未及時(shí)接受有效治療，病情會(huì)隨著時(shí)間延長而加重。腎結(jié)石具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床上對(duì)該疾病的治療主要以手術(shù)為主，但由于不同手術(shù)的治療途徑不同，治療效果也會(huì)有所差異[3]。本研究比較經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療腎積水合并腎結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析遂平縣人民醫(yī)院2018年6月至2019年10月收治的75例腎積水合并腎結(jié)石患者的臨床資料。將接受URL治療的37例患者納入U(xiǎn)RL組，將接受MPCNL治療的38例患者納入MPCNL組。全部患者入院后即刻接受B超、立臥位腹部平片等常規(guī)檢查，確診為腎積水合并腎結(jié)石。URL組：男30例，女7例；年齡59～75歲，平均(67.12±5.39)歲；腎盞結(jié)石12例，腎盂結(jié)石16例，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石9例；合并慢性阻塞性肺疾病12例，高血壓10例，糖尿病15例。MPCNL組：男31例，女7例；年齡58～74歲，平均(66.87±5.43)歲；腎盞結(jié)石10例，腎盂結(jié)石15例，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石13例；合并慢性阻塞性肺疾病14例，高血壓11例，糖尿病13例。兩組性別、年齡、腎結(jié)石位置、合并癥類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①可正常交流并積極配合完成治療；②無嚴(yán)重性精神失常、溝通障礙及意識(shí)不清；③病歷資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝功能不全；②結(jié)石長徑>2 cm；③伴有凝血功能障礙、腎畸形、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻或過度肥胖；④精神異常；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并其他重要器質(zhì)性疾??；⑦存在慢性內(nèi)科疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1URL組 患者接受URL治療。將患者送至手術(shù)室后，協(xié)助其取膀胱截石位，然后進(jìn)行連續(xù)性膜外麻醉。在輸尿管導(dǎo)管的全程引導(dǎo)下，自患者尿道將輸血管鏡插入結(jié)石下方，并在監(jiān)視器下行激光碎石與灌洗。對(duì)于直徑較大的結(jié)石采用結(jié)石鉗將其取出。術(shù)畢，留置尿管支架管。手術(shù)結(jié)束后，給予患者常規(guī)抗感染治療，3 d后對(duì)殘余結(jié)石直徑較大并上移者，輔助體外沖擊波碎石治療。

1.3.2MPCNL組 患者接受MPCNL治療。將患者送至手術(shù)室后，協(xié)助其取膀胱截石位，并行連續(xù)性膜外麻醉。在其患側(cè)部位留置輸尿管導(dǎo)管，方向呈逆行，留置尿管。更換為俯臥體位，抬高術(shù)側(cè)腰部，找出患者腋后線與肩胛線的中點(diǎn)部位。在超聲全程引導(dǎo)下，于患者腎上中盞位置穿刺，當(dāng)尿液沿著穿刺針流出后，將斑馬絲置入其中，之后充分利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張患者腎通道，再置入撕開鞘，插入輸尿管鏡，隨后借助激光技術(shù)處理結(jié)石，通過灌洗的方式?jīng)_出碎石。術(shù)畢，留置尿管支架管，同時(shí)通過皮腎通道留置硅膠管。術(shù)后處理同MPCNL組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)并發(fā)癥，包括血尿、發(fā)熱、腎周積液。(3)結(jié)石清除率：術(shù)后28 d對(duì)患者進(jìn)行立臥位腹平片檢查，結(jié)石碎塊的長徑<4 mm或未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，提示手術(shù)順利，結(jié)石已清除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與URL組比較，MPCNL組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用較少，住院時(shí)間較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥URL組發(fā)生血尿1例，發(fā)熱2例，腎周積液2例；MPCNL組發(fā)生血尿1例，腎周積液1例。MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.26%(2/38)]與URL組[13.51%(2/37)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.691，P=0.220)。

2.3 結(jié)石清除率MPCNL組術(shù)后28 d的結(jié)石清除率[97.37%(37/38)]較URL組[78.38%(29/37)]高(χ2=4.730，P=0.011)。

3 討論

腎積水合并腎結(jié)石患者的尿液中晶體濃度較高，若未進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者的泌尿功能，降低生活質(zhì)量。臨床采取多種方式治療該疾病，如手術(shù)取石、中藥治療等，療效均不同，其中手術(shù)在清除結(jié)石方面的效果令人滿意[4]。為了尋找更加令人滿意的手術(shù)治療方式，本研究比較MPCNL和URL對(duì)腎積水合并腎結(jié)石的效果。

URL治療方案具有操作簡單的特點(diǎn)，但在結(jié)石清除方面存在一定的局限性，如腎積水合并腎結(jié)石的結(jié)石容易向上移位，導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入腎盞，甚至腎下盞，且輸尿管極易扭曲，繼而阻礙了內(nèi)鏡的順利進(jìn)入；結(jié)石被息肉完全包裹，通過內(nèi)鏡無法清晰顯示出結(jié)石的形態(tài)大小[5-6]。上述情況均會(huì)一定程度上增加清除結(jié)石的難度系數(shù)。MPCNL不會(huì)受上述情況的干擾，從而有利于提高臨床治療效果，且無明顯并發(fā)癥。但需注意的是，MPCNL操作過程相對(duì)復(fù)雜，在手術(shù)的過程中，應(yīng)確保手術(shù)精確，禁止采用暴力的行為逆行插管。針對(duì)結(jié)石被息肉包裹嚴(yán)重者，需要進(jìn)一步采用鈥激光切割消融進(jìn)行有效處理，留置尿管支架管引流[7]。本研究結(jié)果顯示，與URL組比較，MPCNL組手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用較低，住院時(shí)間較短。這提示MPCNL較URL治療腎積水合并腎結(jié)石的效果更好。腎積水合并腎結(jié)石病情相對(duì)復(fù)雜，MPCNL操作應(yīng)保持精準(zhǔn)，故手術(shù)時(shí)間較長。精準(zhǔn)的操作會(huì)在一定程度上減少出血量，也證實(shí)了MPCNL創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，從而能夠促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院醫(yī)療費(fèi)用[8]。本研究結(jié)果還顯示，MPCNL組術(shù)后28 d的結(jié)石清除率高于URL組。這表明MPCNL能夠提高結(jié)石清除率。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無較大差異，可能與兩組均留置尿管支架管有關(guān)，且操作者水平較高，圍手術(shù)期護(hù)理得當(dāng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低[9]。邱建國等[10]認(rèn)為，臨床對(duì)于簡單的輸尿管上段結(jié)石可行URL進(jìn)行治療，對(duì)于合并中、重度腎積水等相對(duì)復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石適宜采用MPCNL治療方案。

與URL相比，MPCNL治療腎積水合并腎結(jié)石的效果更加明確，能夠縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，清除更多結(jié)石。