李承祥，皮國富，孫建廣，黃世磊，韓鈺，李峰，陳揚揚，孫星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是指累及3個及以上節(jié)段的脊髓型頸椎病，該病病情復(fù)雜，治療難度大。原則上MCSM患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓功能，但手術(shù)治療一定程度上會對頸部肌肉韌帶復(fù)合體造成破壞，影響頸椎矢狀位平衡，改變頸椎矢狀位參數(shù)?，F(xiàn)有的關(guān)于MCSM頸椎矢狀位參數(shù)的研究主要集中在其與單純后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)或前路椎間融合術(shù)術(shù)后療效的相關(guān)性。較少有研究關(guān)注頸椎矢狀位參數(shù)與MCSM一期前后路聯(lián)合術(shù)療效的相關(guān)性。因此，本研究回顧性分析接受一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的MCSM患者的病歷資料，分析患者術(shù)前和末次隨訪時頸椎矢狀位參數(shù)及臨床療效的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討頸椎矢狀位參數(shù)與MCSM一期前后路聯(lián)合術(shù)療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2014年3月至2016年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科接受一期前后路聯(lián)合術(shù)治療的41例MCSM患者，男28例，女13 例，年齡31～81歲，平均(53.39±10.54)歲，隨訪時間12～45個月，中位隨訪時間33(27，41)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過頸椎MRI及CT明確診斷為受壓迫節(jié)段≥3個的MCSM；(2)有明確的脊髓壓迫癥狀；(3)經(jīng)過正規(guī)保守治療，癥狀無明顯改善；(4)影像學(xué)及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性脊髓損傷；(2)合并頸椎創(chuàng)傷、感染、腫瘤、炎癥、先天性脊柱畸形或肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥；(3)既往頸椎手術(shù)史；(4)全脊柱矢狀位失衡。

1.2 樣本采集及指標(biāo)測量

1.2.1頸椎影像學(xué)資料采集 所有患者均在術(shù)前及末次隨訪時于站立位接受頸椎正側(cè)位X線檢查。

1.2.2測量指標(biāo)和方法 (1)C2～7Cobb角：C2椎體終板下緣的垂直線和C7椎體終板下緣垂直線的夾角。(2)頸椎曲度(Harrison法)：C2和C7椎體后緣切線之間的夾角。(3)T1傾斜角(T1-slope，T1S)：T1椎體終板上緣平行線與水平線之間的夾角。(4)矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)：C2椎體幾何中心至C7椎體后上角的水平距離。(5)責(zé)任節(jié)段前柱高度：責(zé)任間隙上位椎體前上緣至責(zé)任間隙下位椎體前下緣之間的距離。所有影像學(xué)指標(biāo)測量由同一研究者完成，兩次測量數(shù)據(jù)取平均值。

1.2.3脊髓神經(jīng)功能和療效評估方法 采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統(tǒng)評估患者脊髓神經(jīng)功能，該評分系統(tǒng)總分17分，評分越高代表神經(jīng)功能越好。采用JOA改善率來評估療效。療效優(yōu)、良、中、差判斷標(biāo)準(zhǔn)依次為改善率≥75%、50%～<75%、25%～<50%、<25%。取15例JOA改善率≥50%者納入療效較好組；取26例JOA改善率<50%者納入療效較差組。

r=(b-a)/(17-a)×100%。

式中：r為JOA改善率，a為術(shù)前評分，b為術(shù)后評分。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后

1.3.1手術(shù)方法 所有患者均接受全身麻醉手術(shù)。38例患者接受后-前聯(lián)合入路方式。先取俯臥位，胸腹部墊空，常規(guī)消毒，鋪巾，貼護(hù)皮膜。以影像學(xué)提示的責(zé)任節(jié)段為中心做后正中切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、項韌帶，沿棘突剝離兩側(cè)椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及椎板。以單開門或雙開門方式打開椎板，顯露硬膜，切除黃韌帶，充分?jǐn)U大椎管徹底減壓，將椎板以可吸收鉚釘或微型鈦板固定。沖洗檢查無活動性出血，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。改仰臥位，使頸椎略后伸，頸部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，貼護(hù)皮膜。取頸前右中橫行切口，分層切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸闊肌深層向上、下行銳性、鈍性分離，暴露深筋膜。沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣縱行切開筋膜。于血管鞘內(nèi)緣和內(nèi)臟鞘外緣之間進(jìn)入椎體前方，選擇椎管侵占最嚴(yán)重的節(jié)段，切開椎前筋膜，定位責(zé)任節(jié)段，刮除責(zé)任間隙椎間盤、椎體后緣骨贅及后縱韌帶，或行椎體次全切。減壓后探查見脊髓無受壓，選取大小合適cage或鈦網(wǎng)植骨后植入椎間隙，置入長短合適的頸前路鈦板固定。沖洗術(shù)野，徹底止血，清點器械、敷料無誤后，放置引流管，逐層縫合切口，包扎，術(shù)畢。采用頸托固定頸椎。余3例患者接受前-后聯(lián)合入路方式：即術(shù)中先行前路手術(shù)后轉(zhuǎn)換體位再行后路手術(shù)，手術(shù)處理方式與后-前聯(lián)合入路方式相同。

1.3.2術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)接受營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、活血藥物等對癥治療，術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第2天在頸托保護(hù)下進(jìn)行四肢功能鍛煉，并于患者下床活動后拔除尿管。對所有患者采用頸托固定12周。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及末次隨訪時頸椎矢狀位參數(shù)及神經(jīng)功能改善情況41例接受一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的MCSM患者末次隨訪時與術(shù)前相比，C2～7Cobb角、責(zé)任節(jié)段前柱高度、頸椎曲度、T1S、SVA以及JOA評分均增加(P<0.001)。見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪矢狀位參數(shù)及JOA評分比較

2.2 術(shù)前及末次隨訪時各矢狀位參數(shù)變化之間的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示，41例患者術(shù)前及末次隨訪時C2～7Cobb角改變值與頸椎曲度改變值呈正相關(guān)(r=0.518，P<0.05)，與SVA改變值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.366，P<0.05)；頸椎曲度改變值與SVA改變值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.375，P<0.05)；T1S改變值與責(zé)任節(jié)段前柱高度改變值呈正相關(guān)(r=0.318，P<0.05)，與SVA改變值呈正相關(guān)(r=0.463，P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前及末次隨訪各矢狀位參數(shù)變化的相關(guān)性

2.3 療效較好組與療效較差組一般臨床資料及矢狀位參數(shù)變化比較療效較好組和療效較差組性別、年齡、病程、隨訪時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、責(zé)任節(jié)段前柱高度改變值、T1S改變值以及SVA改變值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。療效較好組C2～7Cobb角改變值及頸椎曲度改變值較療效較差組大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者一般臨床資料及矢狀位參數(shù)變化比較

2.4 多因素二元logistic回歸以性別、年齡、病程、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C2～7Cobb角改變值、責(zé)任節(jié)段前柱高度改變值、頸椎曲度改變值、T1S改變值以及SVA改變值為自變量，以臨床療效是否較好作為因變量進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，C2～7Cobb角改變值是影響患者預(yù)后的主要因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素二元logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析繪制C2～7Cobb角改變值的ROC曲線(圖1)，曲線下面積為0.803，95% CI為0.649～0.956。取尤登指數(shù)最大時為分界值，此時得到C2～7Cobb角改變值為7.98°。因此，C2～7Cobb角改變值7.98°可作為預(yù)測臨床療效是否較好的分界值(敏感度為80.00%，特異度為84.60%)。

圖1 C2～7 Cobb角改變值ROC曲線圖

3 討論

頸椎矢狀位參數(shù)已被證明對頸椎病患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的參考價值，是臨床結(jié)果的預(yù)測因子[1]?；诖?，本研究納入了5項頸椎矢狀位參數(shù)，以分析頸椎矢狀位參數(shù)與MCSM一期前后路聯(lián)合術(shù)療效的相關(guān)性。

矢狀位參數(shù)變化的相關(guān)性結(jié)果顯示，術(shù)前及末次隨訪時C2～7Cobb角改變值與頸椎曲度改變值呈正相關(guān)，因為兩者均為頸椎整體曲度的反映指標(biāo)。Harrison等[2]對C2～7Cobb角改變值、頸椎曲度改變值進(jìn)行對比分析，表明兩者均有較高的信度和效度(組間與組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.7)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及末次隨訪時SVA改變值與C2～7Cobb角改變值、頸椎曲度改變值呈負(fù)相關(guān)，與T1S改變值呈正相關(guān)。Lee等[3]研究證實，良好的頸椎生理曲度可使SVA保持在一個較小的范圍，當(dāng)頸椎曲度丟失時，則會使頸椎前傾，進(jìn)而使SVA增大。Yuan等[4]也發(fā)現(xiàn)SVA與C2～7Cobb角呈負(fù)相關(guān)，且C2～7Cobb角是SVA的唯一預(yù)測因子。同時，Cheng等[5]研究證實，T1S作為導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)的危險因素，當(dāng)其增大時，頸椎的前傾程度更大，SVA作為頸椎前傾的代償機(jī)制也需隨之增大，以保證水平視線的存在。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)T1S改變值與前柱高度改變值呈正相關(guān)，可能是由于當(dāng)T1S傾角增大時，頸椎的前凸會代償性增加，以維持頭部與胸廓和軀干的位置關(guān)系，引起頸椎前柱椎間隙高度增加，從而導(dǎo)致前柱高度的增加。

然而，頸椎矢狀位參數(shù)變化對臨床療效的影響目前仍存在爭議。Xiao等[6]研究顯示，較大的SVA對頸椎手術(shù)的預(yù)后有負(fù)面影響，而Kato等[7]研究卻發(fā)現(xiàn)SVA較大組與SVA較小組術(shù)后具有相似的JOA改善率。Kim等[8]表明較大的T1S會嚴(yán)重影響頸椎病術(shù)后臨床療效，而劉濤等[9]研究顯示，T1S與術(shù)后臨床療效無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，療效較好組和療效較差組T1S改變值和SVA改變值無明顯差異，且經(jīng)多因素logistic回歸分析兩者均不是影響患者預(yù)后的主要因素，與Kato等[7]和劉濤等[9]研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)療效較好組患者C2～7Cobb角改變值和頸椎曲度改變值大于療效較差組，且多因素logistic回歸結(jié)果顯示C2～7Cobb角改變值是影響患者預(yù)后的主要因素，C2～7Cobb角改變值改變幅度越大，臨床療效越好，說明患者術(shù)后頸椎生理曲度恢復(fù)越好，越有益于脊髓神經(jīng)功能的改善。這與Gum等[10]和Fan等[11]研究中得到的術(shù)后維持或重建頸椎前凸有利于取得良好的臨床療效一致。此外，本研究通過繪制C2～7Cobb角改變值的ROC曲線得知，C2～7Cobb角改變值7.98°為預(yù)測術(shù)后臨床療效是否較好的分界值。

綜上所述，一期前后路聯(lián)合手術(shù)是治療MCSM的有效方法。術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)均較術(shù)前發(fā)生明顯改變，其中C2～7Cobb角改變值為影響患者預(yù)后的主要因素。臨床上可通過觀察該參數(shù)的變化來評估手術(shù)療效，預(yù)測近期預(yù)后。但本研究屬于回顧性研究，樣本數(shù)量相對較少，隨訪時間較短，且未對不同的一期前后路聯(lián)合手術(shù)方案進(jìn)行療效及頸椎矢狀位參數(shù)變化的對比分析，未來可進(jìn)行大樣本量長期隨訪的前瞻性研究，以進(jìn)一步探討頸椎矢狀位參數(shù)與MCSM不同方案一期前后路聯(lián)合術(shù)療效的相關(guān)性。