陳 艷，夏偉蘭，袁 彬，劉少曉

(麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323000)

兇險性前置胎盤是指胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤，屬于產(chǎn)科的急危重癥之一，其發(fā)生率逐年上升，嚴重影響產(chǎn)婦妊娠結局和預后[1]。目前，臨床上針對兇險性前置胎盤的終止妊娠方式為剖宮產(chǎn)術，但術中因前置胎盤剝離面大可造成出血量增加，若處理不當極易引發(fā)產(chǎn)后出血，進而威脅產(chǎn)婦生命安全[2]。針對兇險性前置胎盤的主要止血措施有肌注宮縮劑、栓塞子宮動脈、子宮按摩、壓迫縫合等，但止血效果有待提高[3]。Bakri球囊作為一種專門為預防產(chǎn)后出血而設計的新型治療方法，可達到加強子宮收縮和良好止血效果，但仍有部分患者止血效果不甚滿意[4]。米非司酮是一種抗孕激素藥物，可作用于子宮平滑肌，產(chǎn)生強而持久的收縮力，并能夠有效促進子宮內(nèi)膜血竇、毛細血管閉合，發(fā)揮較好止血作用[5]。因此，本文探討了米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術治療我院54例兇險性前置胎盤患者的臨床療效，旨在為此類患者治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2016年10月至2018年10月期間在麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的108例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的病歷資料。依照不同止血方案分為對照組和觀察組，每組患者各54例。納入標準：①符合第8版婦產(chǎn)科學關于兇險性前置胎盤的診斷標準；②既往接受1次剖宮產(chǎn)術治療；③年齡23～40歲；孕周34～40周；④無凝血功能障礙。排除標準：①伴有妊娠期合并癥；②伴有心、肝、腎等重要臟器的器質性病變；③對本研究藥物存在禁忌癥或過敏體質；④血紅蛋白含檢測低于90g/L；⑤合并哮喘、消化性潰瘍或青光眼疾病。詳細記錄所有研究對象的年齡、身高、體重、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、月經(jīng)史、生育史、產(chǎn)前檢查結果等資料，所有患者知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術治療和圍手術期常規(guī)治療，待胎兒娩出后對其宮體注射催產(chǎn)素20IU以加強產(chǎn)婦子宮收縮，給予其子宮按摩等。

1.2.1對照組

胎盤娩出后，對照組給予產(chǎn)婦Bakri球囊填塞術，具體操作如下：取Bakri雙腔球囊導尿管，注入氣體1.5mL，以便剪除頂端導管，于術中經(jīng)切口處塞入球囊導管于宮腔內(nèi)，將球囊引流端以無齒卵圓鉗鉗夾住，將球囊末端經(jīng)宮頸外口塞入陰道并送至宮底，再將球囊末端牽出陰道外口。常規(guī)閉合切口，注意縫合過程中切勿刺破球囊；經(jīng)球囊開關閥注入0.9%氯化鈉溶液以充盈球囊，視子宮容積、陰道出血情況、宮頸擴張程度給予250～500mL，固定導管，隨后逐層關腹，術后采用抗生素抗感染，常規(guī)待放置球囊12h后，若抽取一半囊內(nèi)溶液時未見陰道出血跡象，于術后24h內(nèi)將Bakri球囊取出。

1.2.2觀察組

觀察組基于對照組治療基礎上給予產(chǎn)婦米非司酮50mg輔助治療，口服，2次/日，連續(xù)服用7日。

1.3 觀察指標

①手術一般情況：統(tǒng)計兩組患者的術中出血量、術后24h內(nèi)出血量以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，將剖宮產(chǎn)時出血量超過1000mL，或術后24h陰道出血量超過500mL定為產(chǎn)后出血。同時觀察兩組患者的干預時間和術后總住院時間；②血常規(guī)檢測：手術前后采用全自動生化檢測儀檢測兩組患者的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血小板(platelet，PLT)含量；③血氣指標：手術前后應用脈搏血氧監(jiān)測儀測定血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)；在Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)上，對患者進行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；④母嬰預后情況：比較兩組產(chǎn)婦子宮切除、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)及產(chǎn)褥病的發(fā)生率，同時比較兩組新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組患者基礎臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、前置胎盤分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎臨床資料比較

2.2兩組產(chǎn)婦手術一般情況比較

觀察組產(chǎn)婦的術中出血量、術后24h出血量均顯著少于對照組(均P<0.05)，且治療時間、住院時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術一般情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦手術前后的生化指標比較

兩組患者術前HB、PLT、SpO2、CVP比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，對照組產(chǎn)婦術后HB、PLT、CVP較術前顯著下降(均P<0.05)，且對照組術后HB、PLT、CVP均顯著低于觀察組術后(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術前后的生化指標比較

2.4兩組母嬰預后情況比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥病發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組患者子宮切除率、DIC發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組母嬰預后情況比較[n(%)]

3討論

3.1兇險性前置胎盤的危害及處理

兇險性前置胎盤所致大量出血可發(fā)生在產(chǎn)婦整個圍產(chǎn)期，正常妊娠分娩時子宮胎盤血流速度為700～800ml/min，而伴有胎盤置入產(chǎn)婦由于術中胎盤部分剝離，造成剝離面血竇長期開放，子宮收縮不良，極易發(fā)生致命性出血，病情兇險，將近7%的產(chǎn)婦因此喪失生命[6]。臨床常依據(jù)兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的孕周、陰道出血量、胎兒宮內(nèi)存活情況及生命體征進行個性化處理，包括止血、預防感染、促胎肺成熟、糾正貧血等處理，以降低產(chǎn)婦切除子宮等不良事件發(fā)生率[7]。

3.2 Bakri球囊填塞術聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤的效果

Bakri球囊填塞術屬于近年來新興的止血手段，利用硅膠球囊的可塑性將生理鹽水注入球囊中以填塞宮腔，產(chǎn)生壓迫作用和機械性刺激，可促進子宮收縮，有效壓迫胎盤剝離面血竇，達到良好止血效果，且球囊彈性不會對子宮節(jié)律性收縮產(chǎn)生不良影響，臨床應用安全性高[8]。然而，仍有部分患者應用Bakri球囊填塞術療效不甚滿意，有學者為提高止血效果，將該術聯(lián)合藥物防治兇險性前置胎盤出血可明顯減少出血量。本研究中應用的米非司酮屬于一種19-去甲類固醇激素，可競爭性阻斷孕酮與孕酮受體結合，降低孕激素生物活性，有效促進內(nèi)源性前列腺素的釋放，以促進子宮收縮；產(chǎn)后口服米非司酮可對腺苷酸環(huán)化酶活性產(chǎn)生拮抗作用，繼發(fā)肌原纖維收縮，促進子宮平滑肌靜息張力升高，產(chǎn)生強效而持久的收縮作用，同時，還可進一步促進子宮剝離面開放的血竇、細小血管的閉合，達到止血功效[9]。但臨床關于米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術防治兇險性前置胎盤出血的報道相對少見。

本文觀察了Bakri球囊填塞術聯(lián)合米非司酮治療我院兇險性前置胎盤患者的療效，結果顯示觀察組產(chǎn)婦的術中出血量、術后24h出血量均顯著少于對照組(P<0.05)，且治療時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示Bakri球囊填塞術聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤療效優(yōu)于單純Bakri球囊填塞術，該方案可縮短患者治療時間，加快其康復出院進度，與張建梅等[10]報道結果一致。此外，本研究中兩組產(chǎn)婦術后的HB、PLT、CVP值均有所降低，但對照組產(chǎn)婦術后HB、PLT較術前顯著下降(P<0.05)，且對照組術后HB、PLT、CVP均顯著低于觀察組術后(P<0.05)，提示米非司酮輔助Bakri球囊填塞術治療可有效降低兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的出血量，從而更利于產(chǎn)婦維持生命體征穩(wěn)定，高楓等[11]報道論點與本文結果相似。最后，觀察組的產(chǎn)褥病發(fā)生率顯著低于對照組，新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術可改善母嬰預后。分析原因可能是米非司酮輔助治療能增強止血效果，縮短干預時間，且無須腹腔外操作，能有效降低圍手術期出血量，加快產(chǎn)婦術后康復進度，因此可降低產(chǎn)褥病風險，同時改善新生兒的出生狀態(tài)。

綜上所述，米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術治療兇險性前置胎盤產(chǎn)婦的止血效果顯著，利于維持產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn)，縮短產(chǎn)婦惡露持續(xù)時間，降低產(chǎn)褥病風險，臨床應用價值高，值得推廣。