張 歡，趙 云，杜樹國，柳 溪，黃婷婷，江 紅，王靜玲

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 武漢 430070)

晚期妊娠死胎是圍產(chǎn)兒死亡的主要組成部分。臨床上發(fā)現(xiàn)晚期妊娠死胎后如何盡快安全引產(chǎn)是醫(yī)生面臨的棘手問題。一般情況下對晚期妊娠死胎孕婦常規(guī)使用米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)，而對有利凡諾禁忌或羊水過少羊膜腔穿刺困難的孕婦可使用米非司酮配伍COOK球囊引產(chǎn)，若上述方法無效則采用其他多種方法綜合引產(chǎn)。本文總結(jié)了140例晚期妊娠引產(chǎn)病例，旨在探討晚期妊娠死胎引產(chǎn)方法及運用綜合方式引產(chǎn)的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性研究，選取2017年1月1日至12月31日湖北省婦幼保健院產(chǎn)科收治的140例晚期妊娠引產(chǎn)病例作為研究對象。將死胎引產(chǎn)病例42例設(shè)為觀察組，胎兒存活病例98例設(shè)為對照組。納入標準：①妊娠≥28周；②死胎；③胎兒嚴重畸形要求引產(chǎn)；④孕婦因合并嚴重疾病無法繼續(xù)妊娠要求引產(chǎn)。所有病例經(jīng)本院產(chǎn)前診斷專家集體會診，完善引產(chǎn)流程。排除標準：①早中期懷孕終止妊娠；②終止妊娠原因為非醫(yī)學(xué)因素；③有明顯剖宮產(chǎn)指征入院后直接剖宮取胎，如胎盤穿透置入、中央型前置胎盤、胎盤重型早剝等。

1.2方法

所有引產(chǎn)病例由同一組醫(yī)師管理。孕婦入院后向其及家屬充分告知病情、引產(chǎn)方法、流程及引產(chǎn)過程中的可能風(fēng)險，并簽署知情同意書。由副高及以上級別醫(yī)師根據(jù)孕周、宮頸Bishop評分、肝腎功能情況、羊水情況等制定首次引產(chǎn)方法。

首次引產(chǎn)的方法有單一方式引產(chǎn)和綜合方式引產(chǎn)。

單一方式引產(chǎn)：

①催產(chǎn)素引產(chǎn)：宮頸Bishop評分≥6分，僅使用催產(chǎn)素。②輔助引產(chǎn):宮頸Bishop評分<6分，米非司酮(國藥準字H20033551)口服(50mg，Bid×3天)后，a.B超引導(dǎo)下行羊膜腔注射利凡諾(國藥準字H45020606)100mg(羊水量正常、肝腎功能正常的孕婦)；b.COOK球囊擴張(羊水過少、肝腎功能不全等孕婦)。

綜合方式引產(chǎn)：

使用上述單一方法無法臨產(chǎn)需要增加除催產(chǎn)素以外的其他引產(chǎn)方法，如米非司酮+利凡諾后繼續(xù)使用COOK球囊或米索前列醇(進口藥品注冊證號H20150042)；米非司酮+COOK球囊后繼續(xù)使用米索前列醇。若經(jīng)過綜合方式引產(chǎn)仍無效，并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如高熱、敗血癥等，直接剖宮取胎。

1.3觀察內(nèi)容

比較：①兩組病例的一般情況；②引產(chǎn)情況及并發(fā)癥；③綜合方式引產(chǎn)與單一方式引產(chǎn)并發(fā)癥。

引產(chǎn)時間：①利凡諾注入羊膜腔至胎兒娩出時間；②放置宮頸COOK球囊至胎兒娩出時間；③出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒娩出自然臨產(chǎn)時間。

產(chǎn)后出血：主要是產(chǎn)后24小時內(nèi)的出血量，使用稱重法。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1觀察組與對照組孕婦一般資料的比較

觀察組產(chǎn)次低于對照組，妊娠期糖尿病患病率、分娩時身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均高于對照組，住院天數(shù)少于對照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況的比較結(jié)果

2.2觀察組與對照組引產(chǎn)情況及并發(fā)癥的比較

觀察組僅需使用催產(chǎn)素引產(chǎn)率顯著高于對照組，引產(chǎn)時間顯著短于對照組(均P<0.05)；觀察組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)后清宮率、人工剝離胎盤率、使用輔助引產(chǎn)方式(米非+利凡諾/COOK球囊)有效率、單一方式引產(chǎn)有效率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組均未見嚴重并發(fā)癥，見表2。

2.3綜合方式引產(chǎn)與單一方式引產(chǎn)并發(fā)癥的比較

綜合方式引產(chǎn)的引產(chǎn)時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)褥病率均高于單一方式引產(chǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組引產(chǎn)情況及并發(fā)癥的比較結(jié)果

表3 兩種引產(chǎn)方式并發(fā)癥的比較結(jié)果

3討論

3.1死胎的危險因素

目前我國大力開展孕前孕期保健措施，加強對孕產(chǎn)婦的管理[1]，二孩政策開放后加強了對高齡孕產(chǎn)婦的管理[2]，孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查率及檢查質(zhì)量均明顯提高，但仍缺乏對晚期妊娠死胎的預(yù)測和預(yù)防措施。死胎的發(fā)生可能與孕婦的年齡、經(jīng)濟狀況、抽煙、酗酒、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、感染等因素相關(guān)[3-4]。本研究顯示，妊娠晚期死胎孕婦的妊娠期糖尿病發(fā)生率(23.1%)、分娩時BMI(25.6kg/m2)和初產(chǎn)婦發(fā)生率(78.6%)均較高，這與以往研究[5]基本吻合。

3.2催產(chǎn)素和輔助引產(chǎn)方法對晚期妊娠死胎引產(chǎn)的安全性及有效性

晚期妊娠死胎引產(chǎn)在臨床上處理比較棘手，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組2014年發(fā)布了《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南》中將其列為特殊情況下的引產(chǎn)[6]。晚期妊娠死胎引產(chǎn)的方法一直是臨床探討的重點和難點，目前無規(guī)范統(tǒng)一模式。米非司酮是孕酮受體拮抗劑，可通過抑制妊娠女性孕酮和前列腺素活性來促進宮頸成熟、軟化和擴張[7]。在中晚期妊娠引產(chǎn)中使用米非司酮配伍利凡諾已經(jīng)成為國內(nèi)各級醫(yī)院常規(guī)方法[8]。我國2014在相關(guān)指南[6]中提出宮頸球囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險與自然臨產(chǎn)者相同。本研究顯示，對晚期妊娠死胎病例需要密切關(guān)注患者的臨產(chǎn)癥狀和宮頸Bishop評分，有33.3%(14/42)的患者僅需使用催產(chǎn)素即可臨產(chǎn)，說明可能死胎患者的宮頸成熟度相對更高，更容易引產(chǎn)成功，并因此縮短了住院天數(shù)。晚期妊娠死胎患者常合并羊水過少，即使在超聲監(jiān)測下穿刺難度也很大，此時使用米非司酮配伍宮頸COOK球囊是引產(chǎn)的一個很好地選擇。本研究顯示，晚期妊娠死胎引產(chǎn)過程中產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)后清宮率、產(chǎn)后人工剝離胎盤等與對照組比較無差異，說明使用催產(chǎn)素和輔助引產(chǎn)(米非司酮+利凡諾/COOK球囊)對晚期妊娠死胎引產(chǎn)是安全有效的。

3.3綜合方式在晚期妊娠死胎引產(chǎn)中的應(yīng)用

綜合方式引產(chǎn)的使用是為了盡量避免剖宮取胎，患者引產(chǎn)需要的時間越長，越容易疲勞、心理負擔(dān)越大、感染等并發(fā)癥的發(fā)生機會越多。本研究中有12例綜合引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦引產(chǎn)時間中位數(shù)值為63.5小時，產(chǎn)后出血中位數(shù)值為405.4mL，產(chǎn)后出血率占41.7%，產(chǎn)褥病率占41.7%，均明顯高于單一方式引產(chǎn)的患者。在今后的臨床工作中，需要更關(guān)注單一方式引產(chǎn)效果不佳的孕婦，必要時快速啟動綜合方式引產(chǎn)，縮短總體引產(chǎn)時間，盡量減少因長時間引產(chǎn)不成功給孕婦帶來的疲勞、焦慮及相關(guān)并發(fā)癥。

總之，妊娠晚期死胎使用米非司酮配伍利凡諾或?qū)m頸COOK球囊安全、有效；綜合方式引產(chǎn)的應(yīng)用可減少引產(chǎn)過程中的中轉(zhuǎn)剖宮取胎的幾率；死胎引產(chǎn)過程中仍需警惕發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥病等并發(fā)癥。