高 丹，謝 帆，陳 波，黃自明，盧文亮

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院，湖北 武漢 430070)

目前公認(rèn)新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的傳播途徑主要為飛沫傳播及接觸傳播，病毒傳染性較強[1-3]，其潛伏期為1～14天左右，中位時間為3～4天。臨床初始表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳和乏力為主，少數(shù)患者伴有頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭甚至死亡。診斷主要依據(jù)計算機斷層掃描(computed tomography,CT)發(fā)現(xiàn)典型的肺部磨玻璃樣表現(xiàn)[4]及實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測2019-nCoV核酸陽性。目前已有文獻及指南總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)的臨床特征，但少有文獻針對感染2019-nCoV的圍生期孕產(chǎn)婦和新生兒這一特殊群體進行報道，該病毒對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局是否產(chǎn)生影響仍不清楚。本研究通過回顧性分析2020年1月23日至3月17日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院產(chǎn)科和重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)病區(qū)確診感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦16例及同期入院的未感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦38例的臨床資料，探討2019-nCoV感染對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1研究對象和方法

1.1研究對象

收集2020年1月23日至3月17日在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院街道口院區(qū)ICU隔離病區(qū)確診感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦16例(COVID-19組)及同期入院待產(chǎn)且未感染2019-nCoV的圍生期產(chǎn)婦38例(對照組)的臨床資料。所有研究對象均知情同意加入本研究。

1.2研究方法

對比分析兩組產(chǎn)婦的分娩孕周、年齡、孕次、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎膜早破、羊水量和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，并對新生兒的體質(zhì)量、身長、胸片、生化檢查及核酸檢測等結(jié)果進行分析。采用實時熒光定量PCR進行2019-nCoV核酸檢測。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料

COVID-19組均為輕癥和普通型患者，其中輕癥1例(6.25%)，普通型15例(93.75%)。COVID-19組產(chǎn)婦年齡為26～36歲，孕次為1～4次，分娩孕周為34+5～40+1周；對照組產(chǎn)婦年齡為23～42歲，孕次為1～6次，分娩孕周為34+6～41+2周，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、分娩孕周，以及妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、發(fā)熱和咳嗽的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及臨床表現(xiàn)的比較結(jié)果

2.2兩組產(chǎn)婦的實驗室檢查情況

兩組產(chǎn)婦的妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠合并轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計數(shù)升高、淋巴細(xì)胞絕對值降低、超敏C反應(yīng)蛋白升高、乳酸脫氫酶增高的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的實驗室檢查情況分布比較結(jié)果[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦的羊水量、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤重量，以及剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

2.4兩組新生兒結(jié)局情況

COVID-19組新生兒有17人(含1對雙胎)，出生體重為2 310～3 800g，低出生體重兒有3例，巨大兒0例，轉(zhuǎn)到新生兒科8例，2例有出生畸形(包括房間隔缺損和唇腭裂)，新生兒死亡0例；對照組新生兒有38人，出生體重為(3 232.12±795.87)g，低出生體重兒有3例，巨大兒3例，轉(zhuǎn)新生兒科10例，1例有出生畸形(房間隔缺損)，新生兒死亡1例，兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉(zhuǎn)新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發(fā)生率，以及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

表4 兩組新生兒結(jié)局的比較結(jié)果

2.5 COVID-19組新生兒的臨床資料

確診為COVID-19的16名產(chǎn)婦共生產(chǎn)17名新生兒，其中有8例患兒轉(zhuǎn)到新生兒科，17名新生兒中有3例為低出生體重兒，3例中有2例是雙胎，體重分別為2 510g和2 310g；17名新生兒出生身長為42～50cm；均進行1～2次咽拭子2019-nCoV核酸檢測均為陰性；住院時間為4～19天；胸片結(jié)果顯示有3例出現(xiàn)肺炎，后經(jīng)過抗感染等對癥支持治療后痊愈；心臟超聲提示3例患兒異常，分別為房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉和三尖瓣反流；1分鐘Apgar評分3例為9分，5分鐘Apgar評分均為10分；有1例唇腭裂畸形，考慮與2019-nCoV感染無關(guān)，因為產(chǎn)婦頭胎也是唇裂畸形，可能是遺傳因素；出生當(dāng)日檢驗結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)升高6例，淋巴細(xì)胞計數(shù)升高4例，中性粒細(xì)胞計數(shù)升高4例，新生兒血紅蛋白降低1例(參考正常值為150～220g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高2例，上述生化檢查異常者經(jīng)過對癥治療后均恢復(fù)正常，無病理性黃疸，見表5。

表5 COVID-19組轉(zhuǎn)新生兒科患兒的臨床資料

3討論

3.1 COVID-19與孕產(chǎn)婦

COVID-19傳染性較強，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中對尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果顯示，該疾病會引起肺、脾臟、骨髓、心臟血管、肝臟、膽囊、腎臟等多器官功能損傷。但是目前沒有研究表明是否會引起羊水異常或通過臍帶影響妊娠的結(jié)局，也缺乏對感染該病毒對新生兒影響的分析。

據(jù)不完全統(tǒng)計，從2019年12月至2020年2月18日，根據(jù)國家產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理和控制中心《新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦分娩期管理建議》進行的全國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在6 579家助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)中，疑似2019-nCoV感染的孕產(chǎn)婦為252例，確診115例，其中75例在湖北[6]，圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦數(shù)量在人群中較少。本研究回顧性分析了湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)16例妊娠合并2019-nCoV產(chǎn)婦，所有患者均為孕晚期待產(chǎn)入院，而非產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)異常后入院。疫情期間湖北省婦幼保健院規(guī)定所有入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦均需要在門診檢測體溫和行肺部CT。所以COVID-19組和對照組均在門診行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部異常者進入ICU病區(qū)觀察。所有產(chǎn)婦在本院均有完整的產(chǎn)檢資料，通過這些資料發(fā)現(xiàn)患者中，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能異常、妊娠期合并肝功能不良者與對照組相比均無顯著性差異。孕婦感染該病毒，與是否合并基礎(chǔ)性疾病關(guān)系不大。查閱文獻發(fā)現(xiàn)這可能與妊娠期女性體內(nèi)雌激素水平升高，引起呼吸道上皮細(xì)胞充血和分泌過多，易發(fā)生呼吸道感染和阻塞有關(guān)。本研究所納入的產(chǎn)婦均為2020年1月23日后入院待產(chǎn)者，孕婦居家隔離，客觀上減少了同外界的接觸，在一定程度上人為地阻斷了病毒傳播途徑，所以孕婦是否屬于易感人群，仍然缺乏大樣本和長期的觀察研究。在臨床表現(xiàn)中，兩組產(chǎn)婦中發(fā)熱和咳嗽等癥狀的比例無差異，其余的腹瀉、嘔吐等癥狀極為少見。本研究中16例產(chǎn)婦住院期間無發(fā)展為重癥患者。在入院時的實驗室檢查中，未發(fā)現(xiàn)有差異性的數(shù)據(jù)。

3.2 COVID-19孕產(chǎn)婦與非COVID-19孕產(chǎn)婦

本研究顯示，兩組產(chǎn)婦的羊水量、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、胎盤重量，以及剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉(zhuǎn)新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發(fā)生率，以及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。根據(jù)《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》，2019-nCoV感染不是終止妊娠的指征[7]，終止妊娠時機宜個體化。終止妊娠的指征取決于孕婦的疾病狀況、孕周及胎兒情況。在保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，應(yīng)結(jié)合孕周給予考慮。有終止妊娠指征時，在治療的同時可考慮積極終止妊娠。COVID-19不是終止妊娠的指征，應(yīng)綜合分析疾病的嚴(yán)重程度及臨產(chǎn)情況而決定是否終止妊娠，其時機宜個體化。在保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，終止妊娠的時機、方式的選擇，應(yīng)根據(jù)孕婦疾病狀況、孕周及胎兒宮內(nèi)情況進行綜合分析。對于輕型或普通型2019-nCoV感染孕婦是否應(yīng)當(dāng)適度提前終止妊娠仍待商榷。但在疫情嚴(yán)峻的特殊情況下，妊娠32～34周以后及時終止妊娠可能有益于孕產(chǎn)婦后續(xù)的治療及其安全。產(chǎn)科專家的共識認(rèn)為：終止妊娠需根據(jù)孕婦病情、母親安全優(yōu)先的原則，同時需多學(xué)科進行討論，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專家的意見處理[8]。

3.3 COVID-19與新生兒

本研究顯示，確診COVID-19的產(chǎn)婦所分娩的新生兒中，有8例進行了1～2次咽拭子核酸檢測，結(jié)果均為陰性。新生兒所患肺炎均為細(xì)菌性肺炎，可能與胎糞和羊水吸入有關(guān)。新生兒中有1例出現(xiàn)唇腭裂畸形和動脈導(dǎo)管未閉，唇腭裂考慮與2019-nCoV感染無關(guān)，因為產(chǎn)婦頭胎也為唇裂畸形，考慮是遺傳因素所致。另有1例新生兒出現(xiàn)房間隔缺損。目前并未發(fā)現(xiàn)新生兒感染2019-nCoV的跡象，但是否存在母嬰垂直傳播還需要更大的樣本量加以明確[9-10]。

本研究還有一些不足之處，比如納入的感染產(chǎn)婦絕大多數(shù)屬于待產(chǎn)入院，也就是屬于發(fā)作后才入院或者已過預(yù)產(chǎn)期，孕中期者少見。目前尚未觀察到2019-nCoV對孕婦和胎兒的長期影響。本研究納入的產(chǎn)婦只觀察到了圍產(chǎn)期結(jié)局，在本院生產(chǎn)后確診的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)傷口愈合和基本情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到了定點醫(yī)院行進一步觀察治療(因疫情期間交通和通訊原因，未觀察到產(chǎn)婦出院后的情況)。

3.4結(jié)論

非重癥感染2019-nCoV產(chǎn)婦與未感染產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局無明顯差異，COVID-19產(chǎn)婦分娩的新生兒未發(fā)現(xiàn)感染2019-nCoV。