華雪艷

（江陰市婦幼保健院，江蘇 無(wú)錫 214400）

近年來(lái)，我國(guó)出生缺陷的發(fā)生率居高約在5.6%，全世界每年約有500萬(wàn)出生缺陷兒出生，中國(guó)是出生缺陷的高發(fā)國(guó)[1]。其中以21三體綜合征（DS），18三體綜合征（ES），及神經(jīng)管缺陷（NTD）等較為多見(jiàn)。臨床常用的唐氏篩查是通過(guò)檢測(cè)母血清學(xué)生化指標(biāo)或聯(lián)合超聲測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT），并結(jié)合孕婦年齡體重等計(jì)算出“唐氏綜合征”的風(fēng)險(xiǎn)值。目前，唐氏篩查是產(chǎn)前檢查的重要項(xiàng)目。

隨著我國(guó)二胎政策的不斷推進(jìn)，高齡孕婦的比例明顯升高，出生缺陷患兒風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)前診斷（篩查）是預(yù)防出生缺陷的重要途徑，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)以及安全、簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床。本文通過(guò)對(duì)在江陰市婦幼保健院接受無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的1819例陰性、陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行分析，說(shuō)明該技術(shù)應(yīng)用于檢測(cè)胎兒染色體非整倍體的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

研究對(duì)象：選取2018年1月～2019年12月在江陰市婦幼保健院行NIPT孕婦1819例，年齡范圍15～46歲，平均31.5歲，孕周14～26周，1819例孕婦NIPT檢測(cè)成功，其中唐氏篩查聯(lián)合NIPT檢測(cè)組1045例，占57.45%，單純NIPT檢測(cè)組160例，占8.79%，其中高齡檢測(cè)組614例，占33.75%。單純高齡孕婦組是根據(jù)我國(guó)規(guī)范對(duì)高齡孕婦首先充分告知產(chǎn)前診斷的必要性以及NIPT檢測(cè)的局限性后，經(jīng)其知情選擇NIPT檢測(cè)的孕婦，所有孕婦均簽署《無(wú)創(chuàng)檢測(cè)知情同意書(shū)》與《保險(xiǎn)知情同意書(shū)》。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法

我院為無(wú)錫市的產(chǎn)篩機(jī)構(gòu)，2018年1月與無(wú)錫市婦幼保健院簽訂孕婦外周血胎兒游離DNA染色體非整倍體（T21、T18、T13）篩查轉(zhuǎn)診檢測(cè)服務(wù)協(xié)議，主要完成無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)申請(qǐng)，標(biāo)本采集，檢測(cè)信息采集，以及無(wú)創(chuàng)檢測(cè)孕婦的后續(xù)咨詢(xún)與妊娠結(jié)局隨訪等工作。抽取孕婦外周血10 mL于EDTA k2抗凝管中，4℃條件下保存，并定時(shí)有專(zhuān)業(yè)人員把標(biāo)本及時(shí)送抵無(wú)錫婦幼保健院產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)中心行NIPT測(cè)序分析，15個(gè)工作日后無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)報(bào)告單送達(dá)我院。

1.2.2 無(wú)創(chuàng)DNA檢出結(jié)果后處理

對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，22-24W常規(guī)行胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查，排除胎兒有無(wú)畸形，如發(fā)現(xiàn)胎兒有畸形，則立刻轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)前診斷，如發(fā)現(xiàn)無(wú)異常則建議定期產(chǎn)檢并隨訪妊娠結(jié)局至胎兒出生后一周；對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議進(jìn)行進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，羊水穿刺進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析，如發(fā)現(xiàn)染色體微缺失或微重復(fù)結(jié)果，建議羊水穿刺行羊水細(xì)胞染色體核型分析加染色體微陣列分析并隨訪，胎兒出生后一周如無(wú)異常則為陰性結(jié)果。

1.2.3 隨訪

全部未進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷的孕婦，在胎兒出生后1周內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪形式包含有查詢(xún)江陰市婦幼信息系統(tǒng)和電話隨訪2種。

2 結(jié) 果

（1）無(wú)創(chuàng)D N A 檢測(cè)結(jié)果1 8 1 9 例標(biāo)本中共檢出21、18、13、性染色體異常17例，占0.93 % ，以21三體綜合征最為多見(jiàn)，具體見(jiàn)表1。

表1 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果（例）

（2）無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)與羊水穿刺結(jié)果符合情況

21三體綜合征無(wú)創(chuàng)檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)與羊穿結(jié)果符合率最高，其次分別為18三體綜合征及性染色體異常，見(jiàn)表2，

表2 NIPT檢測(cè)各異常染色體的符合率

（3）已確診染色體異常在各指標(biāo)異常組的情況及各風(fēng)險(xiǎn)指征下無(wú)創(chuàng)檢測(cè)異常染色體篩查效能，見(jiàn)表3。

（4）隨訪結(jié)果

NIPT低風(fēng)險(xiǎn)組隨訪1790例，共發(fā)現(xiàn)3 例胎兒異常，18例難免流產(chǎn)，15例失訪，其余1754例NIPT低風(fēng)險(xiǎn)孕婦未見(jiàn)明顯異常。

N I P T 高風(fēng)險(xiǎn)組隨訪2 9 例，1 3 例經(jīng)羊水穿刺陽(yáng)性確診，（21三體綜合征5例，18三體綜合征3例，13三體綜合征1例，性染色體異常4例），其中12例引產(chǎn)，1例繼續(xù)妊娠，這1例為47XXX，其余16例假陽(yáng)性病例未見(jiàn)明顯異常。

表3 各風(fēng)險(xiǎn)指征下NIPT對(duì)常見(jiàn)染色體及性染色體非整倍體的篩查效能

3 討 論

對(duì)孕中期的孕婦進(jìn)行母血清學(xué)篩查，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，這是產(chǎn)科門(mén)診常用的產(chǎn)前篩查與診斷方法。我國(guó)是出生缺陷的高發(fā)國(guó)家，常用的孕中期母血清血篩查的開(kāi)展為降低唐氏綜合征等染色體異常的出生發(fā)揮了極大的作用，然而，將全部血清血篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷，仍存在部分的漏診，既往臨床發(fā)現(xiàn)，漏診大多發(fā)生在唐氏篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中?！秶?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于規(guī)范有序開(kāi)展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》指出NIPT檢測(cè)適用群體為唐氏篩查顯示胎兒常見(jiàn)染色體非整倍體風(fēng)險(xiǎn)值介于高風(fēng)險(xiǎn)切割值與1/1000之間的孕婦；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌癥以及孕周超過(guò)血清學(xué)篩查時(shí)間者[2]。對(duì)于高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)者推薦介入性產(chǎn)前診斷。重度肥胖，IVF孕婦，雙胎及多胎妊娠孕婦，作為NIPT檢測(cè)的慎用人群。

NIPT檢測(cè)臨床應(yīng)用的研究數(shù)據(jù)眾多，篩查有效性也得到一致認(rèn)同[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)唐氏篩查相比，NIPT通過(guò)抽取孕婦外周血，直接對(duì)孕婦外周血胎兒游離DNA進(jìn)行高通量測(cè)序，可將21三體綜合癥，18三體和13三體綜合征的檢出率分別達(dá)到99%，96%和91%。目前，有創(chuàng)羊水穿刺羊水細(xì)胞染色體核型分析是診斷胎兒染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于此次檢查屬有創(chuàng)操作，具有出血，羊水滲漏，流產(chǎn)等方面的并發(fā)癥，因此孕婦對(duì)此的認(rèn)可度較低，推廣較為困難。

本研究1819例孕中期孕婦經(jīng)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)顯示標(biāo)本中共檢出21/18/13三體綜合征11例，性染色體異常6例，經(jīng)羊水穿刺染色體核型分析和隨訪確診13例，本研究1045例臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦接受無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了13例胎兒染色體異常其中9例為唐氏綜合征。另外，還發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)對(duì)于性染色體異常的檢出率較高，達(dá)100%，準(zhǔn)確性達(dá)67%，更進(jìn)一步說(shuō)明，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)可以作為傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的有效輔助手段。綜上所述，本研究顯示血清學(xué)篩查異常、高齡指征下，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)對(duì)常見(jiàn)的染色體非整倍體檢測(cè)效果明顯，對(duì)性染色體非整倍體的檢出準(zhǔn)確性較高，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)不能作為終止妊娠的指征，必須進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)雖然準(zhǔn)確率高，但不能替代介入性產(chǎn)前診斷，目標(biāo)疾病所檢測(cè)的范圍有限，因此檢測(cè)前必須對(duì)孕婦充分告知無(wú)創(chuàng)檢測(cè)與介入性產(chǎn)前診斷的相關(guān)利弊，隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)將成為產(chǎn)前篩查的主要手段，結(jié)合國(guó)家的相關(guān)指南規(guī)范，我們臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床需要合理規(guī)范應(yīng)用該技術(shù)。