鄧東親，嚴(yán)文靜，魏曉霞，張軍龍*

（1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 無錫 214062；2.連云港第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222023）

血液透析結(jié)束血液濃縮，對(duì)于凝血機(jī)制異常無肝素透析病人及血液成分異常的血液高凝、高黏病人，易發(fā)生瞬間凝血[1]。傳統(tǒng)的密閉式回血法在回輸動(dòng)脈端血液操作時(shí)需停泵40s～60 s，存在一定的安全隱患，為了提高護(hù)理安全質(zhì)量，選擇一種合適的回血方法尤為重要。本研究旨在探索改良密閉式回血操作方法的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月～9月維持性血液透析52例作為研究對(duì)象，男34例、女18例，平均年齡（57.01±11.22）歲，其中慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病12例，腎病綜合征2例，多囊腎3例。使用德國費(fèi)森尤斯4008型血液透析機(jī)，朗生160一次性血液透析器，張家港沙工一次性使用血液透析管路，選用低分子肝素鈉作為抗凝劑，觀察連續(xù)四次總共208人次，血液透析結(jié)束采用不同方式的回血效果。同一患者前后四次回血均由同一護(hù)理人員操作，其中第一、三次作為試驗(yàn)組，第二、四次作為對(duì)照組，兩組病人基本臨床資料方面無差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析時(shí)間在1年以上，每周三次，每次4小時(shí)；②血紅蛋白在9 g/dl；③首劑抗凝且不額外追加。

排除指標(biāo)：①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力高；②精神異常不合作的。③患者拒絕。

1.2 方法

根據(jù)《一次性使用輸液器國家標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)于滴管為20滴/ml的輸液器，輸液器在1m靜壓頭下，10分鐘內(nèi)輸出氯化鈉溶液應(yīng)不少于1000ml[2]。將軟袋生理鹽水500毫升懸掛在距離地面2米高的輸液架，調(diào)整輸液器滴壺液面至2/3。

密閉式回血法（對(duì)照組）：透析結(jié)束，進(jìn)入回血狀態(tài)。停止血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，采用傳統(tǒng)密閉式回血操作方法，將體外循環(huán)管路血液回輸患者體內(nèi)?；匮^程中夾閉動(dòng)脈管路2次，打開1次，關(guān)閉靜脈管路1次，開啟血泵2次，停泵3次。

改良密閉式回血法（試驗(yàn)組）：透析結(jié)束，進(jìn)入回血狀態(tài)。調(diào)節(jié)血泵流量50 ml/min，觀察動(dòng)脈端補(bǔ)液側(cè)管接口處無殘留小氣泡和微小血凝塊，打開輸液器和動(dòng)脈端補(bǔ)液側(cè)管，利用生理鹽水的重力和血泵驅(qū)動(dòng)力，同時(shí)回輸動(dòng)脈前端血液及血泵后血液到體內(nèi)。動(dòng)脈端血液回輸完畢，關(guān)閉動(dòng)脈針。根據(jù)每個(gè)患者不同情況，調(diào)整血流量至50-100ml/min，將剩余的血液回輸完畢，停止血泵并關(guān)閉靜脈針。回血過程中關(guān)閉動(dòng)脈管路1次，關(guān)閉靜脈管路1次，停泵1次。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察生理鹽水使用量、回血時(shí)間、透析器和血液管路凝血情況。

②并發(fā)癥的觀察：觀察兩組患者在回血過程中血壓和心率是否正常，有無不舒服感覺。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

①生理鹽水回輸量：袋裝500 mL生理鹽水減去剩余量。

②回血時(shí)間：血液透析結(jié)束開始回血，夾閉動(dòng)脈夾，計(jì)算動(dòng)脈端回血時(shí)間； 全部血液回輸入體內(nèi)，停止血泵夾閉靜脈夾，計(jì)算全部使用時(shí)間。

③凝血分級(jí)：0級(jí) 無凝血或透析器數(shù)條纖維凝血；1級(jí)透析器條束狀凝血；2級(jí) 透析器半數(shù)纖維凝血伴動(dòng)靜脈壺壁凝血塊；3級(jí) 透析器或管路堵塞，需要更換透析器或透析管路，被迫提前下機(jī)[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組生理鹽水回輸量和回血時(shí)間的比較（n=208， ±s）

表1 兩組生理鹽水回輸量和回血時(shí)間的比較（n=208， ±s）

動(dòng)脈回血時(shí)間(min)組別 例數(shù) 生理鹽水用量（ml）全部回血時(shí)間(min)對(duì)照組 104 168±25 1.2±0.4 6.1±1.2試驗(yàn)組 104 149±20 2.0±0.5 5.9±1.3 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組患者透析器和血路管凝血情況比較(n=208)

2 結(jié) 果

（1）兩組患者生理鹽水回輸量和動(dòng)脈端回血時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是體外循環(huán)全部回血時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）。（表1）

（2）兩組患者透析器和血路管凝血情況0級(jí)、1級(jí)和3級(jí)無明顯差異（P＞0.05），但是2級(jí)凝血有明顯差異（P＜0.05）。（表2）

（3）兩組患者兩種不同回血方法，回血前后血壓和心率均在正常范圍，回血過程中沒有不舒服感覺。

3 討 論

密閉式回血法近年來在臨床上普遍推廣。傳統(tǒng)的密閉式回血法需要依靠重力作用回輸泵前動(dòng)脈端血液，操作時(shí)需停泵約60 秒，因此在臨床應(yīng)用中有一定的局限性[3]。本研究采用改良后的不停泵密閉式回血操作，血液始終處于流動(dòng)狀態(tài)，沒有停止血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)生瞬間凝血機(jī)率小，降低了體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。改良密閉式回血法回輸生理鹽水量少于密閉式回血法，并且改良操作后全部回血結(jié)束使用時(shí)間沒有增加，反復(fù)開關(guān)血泵及血液管路的操作頻次明顯減少，整個(gè)操作過程優(yōu)化了血液透析回血下機(jī)流程，適合臨床應(yīng)用。