葛愛亮

（江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

腦外傷指外力作用于頭部造成損傷，使顱內(nèi)壓升高，神經(jīng)中樞功能異常，是神經(jīng)外科常見病癥，多由車禍等意外事故導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝，需要進(jìn)行緊急搶救，糾正休克癥狀，清理創(chuàng)口，進(jìn)行抗感染治療。發(fā)生腦外傷后由于患者顱內(nèi)壓惡性增高，還容易造成各類并發(fā)癥，使得重型腦外傷具有高死亡率和致殘率。目前臨床上采用的去骨瓣減壓術(shù)可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓下降過快，改變血液流變學(xué)，誘發(fā)腦疝、急性腦膨出、側(cè)腦內(nèi)血腫及腦梗死等。在本研究中，使用分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷，取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30例2016年3月至2019年3月收治的重型腦外傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分列表法將其分為對(duì)照組（n=15，開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)）和實(shí)驗(yàn)組（n=15，分步控制性減壓術(shù)），本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男11例，女4例，年齡20-68歲，平均年齡（45.27±5.71）歲；實(shí)驗(yàn)組中男12例，女3例，年齡19-69歲，平均年齡（46.13±4.75）歲。兩組間一般資料基本一致（P＞0.05），患者及家屬同意并自愿加入本次研究中，且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查符合重型腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）3-8分[2]；（3）年齡18-70歲；（4）依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重臟器功能不全者；（2）伴有嚴(yán)重骨折患者。

1.2 方法

對(duì)照組：采取開顱血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)，患者全身麻醉，依據(jù)CT檢測結(jié)果確定手術(shù)位置。去除骨瓣，在硬腦膜邊緣置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，呈發(fā)射狀切開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫，探查并切除失活腦組織，縫合硬腦膜，留置引流管。

實(shí)驗(yàn)組：行分步控制性減壓術(shù)，檢測患者硬膜下是否出現(xiàn)血腫，依據(jù)CT檢測結(jié)果選擇切口位置，剝離骨膜，快速鉆孔，以“十”字狀切開，釋放部分血腫液?？焖傩纬善ぐ昱c骨瓣，暫不分離骨瓣與硬腦膜，骨瓣會(huì)突出于原骨表面，可達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的目的。分離骨瓣和硬腦膜，觀察硬腦膜張力，適當(dāng)過度通氣，控制收縮壓在90-95mmHg，再次降低顱內(nèi)壓。采用弧形的方式剪開顳極方向硬腦膜至蝶骨嵴，將硬膜下血腫液推向切開口位置，使其逐步流出清除。緩慢放射狀剪開硬腦膜，在正常腦組織表面覆蓋腦棉、濕紗布，徹底清除血腫后止血，縫合腦膜，關(guān)顱，放置引流管。

兩組研究對(duì)象術(shù)后均對(duì)中心靜脈壓實(shí)施監(jiān)測，給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為20%的甘露醇注射液及呋塞米進(jìn)行營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后隨訪6個(gè)月，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好，總恢復(fù)率=（輕度殘疾+恢復(fù)良好）/總例數(shù)×100%[3]。

（2）比較兩組研究對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦梗死、低鈉血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用 ±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組研究對(duì)象恢復(fù)情況

在總恢復(fù)率上，實(shí)驗(yàn)組（80.00%）比對(duì)照組（40.00%）高（P＜0.05），見下表1。

表1 恢復(fù)情況比較[n=15，n（%）]

2.2 比較兩組研究對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生情況

在并發(fā)癥發(fā)生率上，實(shí)驗(yàn)組（2 0.0 0%）比對(duì)照組（73.33%）低（P＜0.05），見下表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=15，n（%）]

3 討 論

重型腦外傷是由于強(qiáng)大的外力作用于頭部造成顱內(nèi)壓升高、并使神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)腦血管功能異常的一種危急重癥，需要緊急送醫(yī)治療。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示[4]，在導(dǎo)致35歲以下男性死亡的原因中腦外傷位于第二位，約50%的重型腦外傷患者最終死亡。

臨床上治療重型腦外傷主要采用手術(shù)的方式降低患者顱內(nèi)壓，自引進(jìn)去骨瓣減壓術(shù)后其作為主要手術(shù)方式在全國范圍內(nèi)管飯應(yīng)用，通過去除血腫與壞死組織減輕腦組織受到的的壓迫，預(yù)防顱內(nèi)壓增高情況的發(fā)生，普遍取得了較好的臨床應(yīng)用效果。但該手術(shù)方式會(huì)造成患者顱內(nèi)壓快速下降，容易發(fā)生缺血再灌注損傷，大幅度增加了急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示[5]，分步控制性減壓術(shù)能顯著降低重型腦外傷患者死亡率。本研究結(jié)果中，在總恢復(fù)率上，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組高（P＜0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率上，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組低（P＜0.05）。分步控制性減壓術(shù)是一種高效的外科手術(shù)方式，分步多次降低顱內(nèi)壓，清除血腫，針對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因，可有效減少術(shù)中并發(fā)癥放生情況。此種手術(shù)方式無需快速位移，避免了對(duì)腦血管造成損傷，引發(fā)腦梗死；骨瓣突出于原骨表面過程中，有足夠的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，使顱內(nèi)壓保持在正常水平；術(shù)前留置的顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭可于術(shù)后1-2周去除，可用于術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。以上結(jié)果表明，分步控制性減壓術(shù)應(yīng)用于重型腦外傷患者有較好的治療效果，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，開顱術(shù)中采用分步控制性減壓術(shù)能有效降低死亡率和重殘率，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，但仍需更多臨床數(shù)據(jù)支持，值得進(jìn)一步推廣研究。