陶平 潘超

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在老年病人中并不少見，我國(guó)的年發(fā)病率約為31.28/10萬(wàn)[1]。胃癌根治術(shù)是目前治療可切除胃癌最有效的方法，胃癌的術(shù)前評(píng)估與術(shù)后并發(fā)癥的防治仍需被關(guān)注。肌少癥最初由Rosenberg[2]于1989年提出，定義為老年人骨骼肌面積的減少?，F(xiàn)在研究認(rèn)為肌少癥是一種與年齡相關(guān)的、全身廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降為特征的綜合征[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌少癥有增加的趨勢(shì)。本文研究了肌少癥對(duì)老年胃癌病人的術(shù)前處理與術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008～2018年收治的102例老年胃癌根治術(shù)病人資料，男72例，女30例，年齡65～92歲，平均(76.1±9.4)歲。所有病人均由胃鏡病理檢查確診為胃癌，未行術(shù)前新輔助化療，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行開腹胃癌根治術(shù)(包括遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除、全胃切除，不包括聯(lián)合器官切除)。亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)肌量減少，通過(guò)CT檢查計(jì)算腰3水平骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)反映骨骼肌的肌量，SMI=骨骼肌面積(cm2)/身高2(m2)，男性SMI≤43.75，女性≤38.5；(2)步速減慢，6 m日常步速<0.8 m/s；(3)握力降低，男性<26 kg，女性<18 kg。符合(1)(2)，(1)(3)或(1)(2)(3)可診斷肌少癥。按此標(biāo)準(zhǔn)將所有病人分為肌少癥組與非肌少癥組。2組病人性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等基本臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基本臨床特征比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估:所有病人入院后完善術(shù)前檢查，均行全腹CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于術(shù)前有貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的予以糾正，術(shù)前改善心肺功能。所有病人均為擇期手術(shù)，待Hb>80 g/L，白蛋白>30 g/L且排除手術(shù)禁忌證行手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤不同位置選擇相應(yīng)手術(shù)方式。

1.2.2 術(shù)后處理:按胃癌臨床路徑要求術(shù)后行抗感染、抑酸(必要時(shí))、營(yíng)養(yǎng)支持治療，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo):記錄2組的術(shù)前Hb、白蛋白、前白蛋白水平，術(shù)前改善一般情況所需住院時(shí)間(工作日)，術(shù)后ICU入住率與入住時(shí)間，術(shù)后通氣時(shí)間，術(shù)后常見并發(fā)癥如肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、消化道瘺的發(fā)生率，2次及以上手術(shù)病例數(shù)，術(shù)后住院時(shí)間與病死率。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前比較 2組病人術(shù)前Hb水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌少癥組術(shù)前白蛋白、前白蛋白水平明顯低于非肌少癥組，術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)于非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.2 2組術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 2組在術(shù)后腹腔感染、消化道瘺的發(fā)生率，2次及以上手術(shù)病例比例和病死率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌少癥組的術(shù)后ICU入住率、ICU入住時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染、胸腔積液的發(fā)生率均明顯高于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組病人術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1 肌少癥與老年胃癌 肌少癥是隨年齡的增長(zhǎng)而逐步發(fā)生的，其與病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、運(yùn)動(dòng)、衰弱等因素有關(guān)，可能是生理性的，也可能是病理性的，最終造成活動(dòng)障礙綜合征，是老年病人致殘、致死的主要原因之一[5]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與胃癌相關(guān)的原因主要考慮為：第一，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)吸收減少；第二，腫瘤相關(guān)激素的作用使得體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少而分解加強(qiáng)[6-7]。因此，肌少癥在老年胃癌病人中較為多見。

3.2 肌少癥對(duì)老年胃癌術(shù)前評(píng)估的影響 老年胃癌病人的術(shù)前評(píng)估是胃癌治療的重要環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為肌少癥可以作為術(shù)前評(píng)估病人一般情況的客觀指標(biāo)之一，國(guó)外也有類似報(bào)道[8]。本研究中肌少癥組術(shù)前白蛋白與前白蛋白水平均低于非肌少癥組，為改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，肌少癥組術(shù)前需補(bǔ)充白蛋白或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此，肌少癥組術(shù)前調(diào)整的時(shí)間也長(zhǎng)于非肌少癥組。另外，肌少癥組病人家屬也考慮到平時(shí)日?；顒?dòng)已經(jīng)受限的病人能否耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而需要更多的時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)患溝通是術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)的另一個(gè)原因。肌少癥的診斷方法目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)胃癌病人，筆者建議診斷方法可采取CT掃描法測(cè)量：第一，肌量的測(cè)量對(duì)病人的狀態(tài)無(wú)要求且無(wú)需病人配合，客觀性較強(qiáng)；第二，所有胃癌病人術(shù)前均需行腹部CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因而并不額外增加病人的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，肌力和骨骼肌功能的測(cè)量也是肌少癥診斷的重要部分。

3.3 肌少癥對(duì)老年胃癌術(shù)后并發(fā)癥的影響 胃癌術(shù)后并發(fā)癥主要分為手術(shù)操作所致并發(fā)癥和其他器官相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)操作所致并發(fā)癥常見有腹腔感染、消化道瘺等，一般需再次或多次手術(shù)治療。本研究顯示，肌少癥組術(shù)后腹腔感染、消化道瘺的發(fā)生率與非肌少癥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)閷?duì)肌少癥組術(shù)前、術(shù)后采取了積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善了其一般情況所致，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。其他器官并發(fā)癥最常見是肺部感染、胸腔積液等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，極易導(dǎo)致ICU入住率增高、ICU入住時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)。肌少癥使病人身體機(jī)能減退，下床活動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度減少，術(shù)前、術(shù)后的呼吸運(yùn)動(dòng)與咳嗽、咳痰機(jī)能減退，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與ICU入住率、入住時(shí)間增加，這與國(guó)外學(xué)者研究相符[10]。肌少癥是否對(duì)全身平滑肌的肌量和強(qiáng)度也有影響，文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究觀察到肌少癥組術(shù)后腸道排氣時(shí)間長(zhǎng)于非肌少癥組，分析原因?yàn)椋旱谝?，肌少癥組術(shù)后下床活動(dòng)遲，下床活動(dòng)的時(shí)間與強(qiáng)度均少于非肌少癥組，這不利于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；第二，肌少癥可能減少了消化道平滑肌的肌量與蠕動(dòng)而不利于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，這有待于進(jìn)一步研究。2組2次及以上手術(shù)比例及病死率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與總病例數(shù)較少，術(shù)前、術(shù)后強(qiáng)大的營(yíng)養(yǎng)支持以及ICU的協(xié)作有關(guān)。

綜上所述，老年胃癌術(shù)前評(píng)估需重視肌少癥這一較為客觀指標(biāo)的存在，加強(qiáng)肌少癥病人的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，減少肌少癥可能增加的老年胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于肌少癥的原因、規(guī)范肌少癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及肌少癥與營(yíng)養(yǎng)不良孰因孰果等方面還有待于進(jìn)一步的研究。