陳浩宇 陸秀盼 陳麗娟 許戟

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種異質(zhì)性較大的漿細胞惡性腫瘤，多見于老年人，且病人的生存期差異較大。根據(jù)MM預后分層進行規(guī)范化、個體化治療是未來MM治療的大勢所趨，因此，尋找MM預后相關(guān)的因子越來越重要。乳酸脫氫酶(LDH)是反映細胞代謝狀態(tài)的一個敏感指標，其水平升高常常與細胞惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。本研究回顧性分析了78例老年初診MM病人的血清LDH水平，探討其與MM其他臨床指標的相關(guān)性以及預后意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2009年7月至2016年1月初診年齡>65歲的老年MM病人78例。其中男51例，女27例；年齡65～87歲，中位年齡69.5歲；隨訪時間為1.0～72.0個月，中位隨訪時間為16.5個月；Durie-Salmon(DS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期65例；國際分期系統(tǒng)(ISS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期37例，Ⅲ期37例；單克隆球蛋白類型(M蛋白)：IgG型42例，IgA型21例，κ輕鏈型4例，λ輕鏈型11例。

1.2 觀察指標

1.2.1 實驗室檢查指標：所有病人初診后檢測其臨床指標，包括白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、鐵蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、BUN、肌酐、骨髓漿細胞比例。

1.2.2 LDH水平：所有病人治療前收集外周血血清標本，通過奧林巴斯全自動生化分析儀AU5400型檢測LDH水平，檢測試劑為OLIPAS配套的檢測試劑。

1.2.3 核型異常：使用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測核型異常。經(jīng)CD138磁珠分選新鮮骨髓液標本中的MM細胞，然后制片再予以I-FISH的方法檢測3個位點的遺傳學異常：t(4;14)、t(14;16)和del(17p)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；預后單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX風險比例模型，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH水平與生存期的相關(guān)性分析 根據(jù)我院LDH的正常值(140～271 U/L)標準，將初診LDH水平升高者9例(11.5%)作為LDH升高組，初診LDH水平正常者69例(88.5%)作為LDH正常組。Kaplan-Meier生存分析顯示，LDH正常組的中位生存期(OS)為44.0個月，LDH升高組為14.0個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；LDH正常組的中位無進展生存期(PFS)為23.0個月，LDH升高組為12.0個月，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，見圖1。

圖1 LDH正常組與LDH升高組的生存曲線

2.2 LDH水平與預后的相關(guān)性分析 LDH正常組與LDH升高組在白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、鐵蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、BUN、肌酐水平及骨髓漿細胞比例方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。采用Log-rank檢驗篩選與老年MM病人預后相關(guān)的指標，見表2。將其中P<0.1的LDH和Hb納入到COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示，LDH水平升高(HR=5.998，95%CI：2.454～14.664，P<0.001)是老年MM病人OS的獨立不良預后因素。

表1 2組病人初診時實驗室檢查指標比較[M(P25，P75)]

表2 老年MM病人預后影響因素的Log-rank單因素分析

2.3 ISS和修正的國際分期系統(tǒng)(R-ISS)與生存期的相關(guān)性分析 ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分別為44.0個月和39.0個月，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.713)；中位PFS分別為26.0個月和20.0個月，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.569)，見圖2。本研究中，共60例病人具有完善的FISH和臨床資料，結(jié)合LDH水平和t(4;14)、t(14;16)及del(17p)3種核型異常結(jié)果對其進行R-ISS分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期49例，Ⅲ期10例。R-ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分別為44.0個月和15.5個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；中位PFS分別為21.0個月和14.0個月，二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.097)，見圖3。

圖2 ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲線

圖3 R-ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲線

3 討論

MM是漿細胞克隆性增殖導致的惡性漿細胞疾病，其主要特征為異常漿細胞在骨髓或髓外組織內(nèi)惡性增殖，并伴有單克隆Ig和輕鏈的產(chǎn)生。骨髓被異常漿細胞浸潤從而導致病人出現(xiàn)貧血和骨破壞等臨床癥狀，由于正常免疫系統(tǒng)的抑制和異常球蛋白、輕鏈的產(chǎn)生常導致病人反復感染、尿蛋白異常和腎功能的損害。且MM發(fā)病多見于老年人，中位發(fā)病年齡為65歲，40歲以下病人較少見。

腫瘤細胞的代謝主要通過無氧酵解。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的糖酵解與三羧酸循環(huán)是相脫節(jié)的。瘤細胞的葡萄糖代謝量是正常組織的5～10倍，其中大部分轉(zhuǎn)化為乳酸。由于瘤細胞的代謝十分活躍，可引起釋放到外周血中的酶量增加。LDH是糖代謝過程中非常重要的酶，其分布十分廣泛，也是反映細胞代謝狀態(tài)的一種非常敏感的指標，LDH水平明顯升高常提示無氧酵解的活性狀態(tài)，常常與細胞惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。有文獻報道，血清LDH水平越高，腫瘤惡性程度越高，預后也越差[1]。Barlogie等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血清LDH和血鈣等指標水平升高可能影響MM病人的生存率。也有研究表明，血清LDH的檢測結(jié)果對血液系統(tǒng)腫瘤如非霍奇金淋巴瘤、MM和慢性淋巴細胞白血病等疾病的療效評價及預后判斷具有十分重要的價值[3]。結(jié)合本組病例分析發(fā)現(xiàn)，LDH水平升高的初發(fā)老年MM病人的中位OS和PFS均明顯縮短，COX多因素回歸分析顯示其為獨立的預后影響因素，在老年MM病人預后中的價值要優(yōu)于ISS、肌酐和骨髓漿細胞比例等指標，證實血清LDH水平對老年MM病人療效的預測有重要價值，可作為預后判斷的重要指標。

2005年，Greipp等[4]對歐、亞、美等17個中心的11 751例有癥狀的MM病人進行了研究，經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，β2微球蛋白和血清白蛋白水平兩項指標與MM病人的預后關(guān)系最為密切，并以此為依據(jù)制定了ISS。該系統(tǒng)克服了由Brain Durie教授于1975年提出并在世界范圍內(nèi)沿用30多年的DS分期的某些局限性[5]。ISS將病人分為3期，各期之間的中位OS具有明顯的差異，分別為62、44和29個月[5]。盡管該系統(tǒng)的指標在國際上被采用多年，但制定該系統(tǒng)是基于傳統(tǒng)治療方案，而對于近十年的新藥，該系統(tǒng)仍無具體數(shù)據(jù)。更為重要的是，根據(jù)Durie以及國際骨髓瘤工作組發(fā)表的結(jié)果，對于亞洲骨髓瘤病人，ISSⅡ期與Ⅲ期病人的預后無差異[4]，且該系統(tǒng)沒有考慮到腫瘤本身的生物學特性，而與腫瘤本身生物學特性密切相關(guān)的核型異常在MM病人預后中的價值也越來越得到重視。越來越多的證據(jù)表明，MM分子細胞遺傳學的異質(zhì)性與臨床預后有密切的關(guān)系[6-7]。CD138磁珠分選結(jié)合FISH技術(shù)被認為是MM細胞遺傳學異常的最佳檢測方法之一[8-9]，可以解決常規(guī)細胞遺傳學檢查中分裂細胞較少而帶來的技術(shù)難題。2015年，國際骨髓瘤工作組在ISS分期的基礎上結(jié)合LDH和高危核型t(4;14)、t(14;16)、del(17p)對MM病人進行分期，提出簡單有效的R-ISS分期[10]。本研究對60例資料完整的初診老年MM病人進行了R-ISS分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R-ISSⅡ期人數(shù)明顯多于ISSⅡ期。對2種分期系統(tǒng)的病人進行生存分析，發(fā)現(xiàn)R-ISS Ⅲ期病人的中位OS明顯短于Ⅱ期病人，差異具有統(tǒng)計學意義，而二者的中位PFS差異雖然無統(tǒng)計學意義，但Ⅲ期病人的中位PFS亦明顯短于Ⅱ期病人，明顯優(yōu)于ISS分期的結(jié)果，說明R-ISS可能是老年MM病人更好的預后分期系統(tǒng)，但其有待于更長的隨訪時間和更多的病例證實。

總之，LDH是老年初診MM病人的獨立預后影響因素，可作為MM病人預后判斷的重要指標，基于其基礎上的R-ISS分期在預后判斷中要優(yōu)于ISS分期。