劉家均 廖周誼

維持性血液透析是一個(gè)長期治療過程，能夠有效改善病人預(yù)后、緩解臨床癥狀，提高病人生命質(zhì)量。良好的血管通路是實(shí)施血液透析治療的必要條件[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其具有血流量充足、手術(shù)操作方便、并發(fā)癥少、通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，成為血液透析病人最佳的血管通路選擇[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是將手腕部位的動(dòng)脈與其鄰近的靜脈進(jìn)行縫合，在吻合后使動(dòng)脈中的血液能夠向靜脈流動(dòng)，進(jìn)而建立一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為病人在血液透析治療過程中提供充足的血液[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量(arteriovenous fistula blood，AVFB)的大小是影響病人是否充分透析的關(guān)鍵因素。AVFB過低極易造成早期栓塞，影響內(nèi)瘺效果；AVFB過高則會使病人心臟負(fù)擔(dān)增加，對心功能造成損傷，導(dǎo)致病人發(fā)生心力衰竭[4-5]。此外，有研究顯示，炎癥因子水平與心血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)，而AVFB可能會通過影響炎癥因子水平來引發(fā)心血管疾病。因此，選擇合適的AVFB對改善血液透析病人的預(yù)后至關(guān)重要。本研究探討了老年血液透析病人AVFB對心功能及炎癥反應(yīng)的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年3月我院利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療的老年病人124例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)接受維持性血液透析治療的慢性腎衰竭病人；(3)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；(2)伴惡性腫瘤者；(3)治療依從性差者；(4)伴免疫系統(tǒng)疾病及傳染性疾病者。根據(jù)病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月AVFB的流量大小，將124例病人分為高流量組(>600 mL/min，n=38)、中流量組(400～600 mL/min，n=45)和低流量組(<400 mL/min，n=41)。高流量組男23例，女15例；年齡60～72歲，平均(66.38±5.69)歲；透析前BMI為21.32±1.35，透析后BMI為19.87±1.27；高血壓腎病8例，慢性腎炎15例，梗阻性腎病10例，多囊腎5例。中流量組男28例，女17例；年齡61～74歲，平均(67.98±6.31)歲；透析前BMI為21.73±1.29，透析后BMI為19.42±1.16；高血壓腎病12例，慢性腎炎17例，梗阻性腎病11例，多囊腎5例。低流量組男26例，女15例；年齡60～73歲，平均(65.01±6.82)歲：透析前BMI為20.86±1.47，透析后BMI為18.96±1.33；高血壓腎病10例，慢性腎炎16例，梗阻性腎病12例，多囊腎3例。3組病人年齡、性別、原發(fā)病、透析前后BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有病人均在前臂動(dòng)靜脈端進(jìn)行自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲儀檢測AVFB，并接受1年維持性血液透析治療。血液透析時(shí)間維持在3個(gè)月以上，每周進(jìn)行2～3次血液透析，4 h/次，透析過程中應(yīng)用肝素進(jìn)行常規(guī)抗凝，使病人的Hb水平維持在100～120 g/L，對于存在貧血的病人行促RBC生成素治療或輸血糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能：于透析前(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1個(gè)月)及透析后(末次透析后24 h)應(yīng)用彩色多普勒超聲顯像儀檢測3組病人的心功能指標(biāo)，包括射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、心排出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左室收縮末直徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)(left ventricular fractional shortening，LVFS)。

1.3.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo)：于透析前后清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用離心機(jī)(美國Beckman公司)3000 r/min離心10 min，收集離心管上層血清，置于-70 ℃冰箱中保存待檢。應(yīng)用ELISA法檢測血清中IL-6、TNF-α、CRP水平，試劑盒由北京北方免疫試劑研究所提供。

1.3.3 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：透析前后應(yīng)用超聲稀釋法檢測心輸出量、心臟搏出量、中心血容量、外周血管阻力。

1.3.4 不良事件：統(tǒng)計(jì)3組病人1年內(nèi)的心血管高危事件發(fā)生率(主要是指致死性心血管事件)及內(nèi)瘺失功能發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)比較 透析前，3組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值均較治療前升高(P<0.05)，低流量組上述各指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)，且高流量組上述各指標(biāo)均明顯高于中、低流量組(P<0.05)。3組的LVFS值治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 透析前，3組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的IL-6、TNF-α、CRP水平均較透析前升高(P<0.05)，低流量組上述各指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)，且高流量組的IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯高于中流量組與低流量組(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人透析前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 透析前，3組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后，高流量組與中流量組的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量均較透析前明顯升高(P<0.05)，外周血管阻力較透析前明顯降低(P<0.05)；低流量組上述各指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)；且高流量組的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量均明顯高于中流量組與低流量組(P<0.05)，外周血管阻力低于中、低流量組(P<0.05)。見表3。

表3 3組病人透析前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 不良事件發(fā)生率比較 高流量組病人高危事件發(fā)生率顯著高于中、低流量組(P<0.05)，低流量組病人內(nèi)瘺失功能發(fā)生率明顯高于高、中流量組(P<0.05)，見表4。

表4 3組不良事件發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

維持性血液透析是治療老年終末期腎病病人的首選方法，血管通路的選擇是老年維持性血液透析病人長期生存的關(guān)鍵條件之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是老年血液透析病人的首選血管通道。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使透析的充分性提高，但是其在維持充分透析過程中可能會增加心臟輸出量、誘發(fā)心功能不全等，甚至危及病人生命[6]。同時(shí)，AVFB的選擇也至關(guān)重要，AVFB過高可使CO增加，導(dǎo)致病人發(fā)生心力衰竭；而當(dāng)AVFB過低時(shí)，則可使血流速度降低，極易引發(fā)血栓，對血管通路的通暢性產(chǎn)生影響[7-8]。因此，探討不同AVFB對老年血液透析病人心功能及炎癥反應(yīng)的影響，對改善病人預(yù)后至關(guān)重要。

EF、CO、CI、LVESD、LVEDD、LVFS均是反映機(jī)體心功能的有效指標(biāo)，其值變化越大，說明對心功能的影響越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，透析后，病人的EF、CO、CI、LVESD、LVEDD值隨AVFB的增加而增大。說明隨著AVFB的增加，其對老年維持性血液透析病人的心功能影響增大。當(dāng)AVFB升高時(shí)，病人心臟前負(fù)荷隨之增加，進(jìn)而拉長心肌纖維的代償性，使胸腔擴(kuò)大，對心臟功能造成影響[9-11]。IL-6、TNF-α、CRP均是炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其中IL-6是一種淋巴因子，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生；TNF-α能夠啟動(dòng)炎癥反應(yīng)；CRP是一種急性蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)水平會迅速升高。本研究結(jié)果顯示，透析后，病人的IL-6、TNF-α、CRP水平隨AVFB的增加而升高。說明隨著AVFB的增加，老年維持性血液透析病人的炎癥反應(yīng)加劇。分析其原因：AVFB過高會使血管壁的黏性力加大，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)狀態(tài)；同時(shí)AVFB過高，還會使局部組織缺氧，在缺氧狀態(tài)下，缺氧誘導(dǎo)因子-1水平會急劇上升，對炎癥反應(yīng)起到促進(jìn)作用，使炎癥因子水平升高[12-13]。血流動(dòng)力學(xué)是反映機(jī)體血液循環(huán)的流動(dòng)參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，透析后，病人的心輸出量、心臟搏出量、中心血容量隨著AVFB的增加而增大，外周血管阻力隨著AVFB的增加而降低，提示AVFB水平會對機(jī)體的血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。在創(chuàng)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，腎素活性會降低，心房BNP水平會明顯升高，這兩種指標(biāo)均是血管活性物質(zhì)[14]，而活性物質(zhì)的改變會對血流動(dòng)力學(xué)造成影響，隨著AVFB的增加，影響增大。另外，高流量組病人的高危事件發(fā)生率顯著高于中、低流量組，低流量組病人的內(nèi)瘺失功能發(fā)生率明顯高于高、中流量組。說明AVFB過高會增加發(fā)生高危事件的風(fēng)險(xiǎn)，過低則會增加發(fā)生內(nèi)瘺失功能的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年維持性血液透析病人在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，AVFB過高會對心功能造成影響，且加重炎癥反應(yīng)，使高危事件發(fā)生率升高；AVFB過低會使內(nèi)瘺失功能發(fā)生率升高；當(dāng)AVFB控制在400～600 mL/min時(shí)，效果最佳。