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李丹鳳 李輝 馬晶晶 蘇丹
食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤,且發(fā)病率在迅速增加[1]。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)[2],流行病學(xué)研究顯示,在我國(guó)>60歲的老年人中,食管癌位居所有惡性腫瘤發(fā)病率及致死率的第4位[3]。食管癌病人多以進(jìn)食困難甚至惡病質(zhì)為首發(fā)癥狀就診,在確診時(shí)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。而老年食管癌病人由于惡性腫瘤的消耗、機(jī)體各系統(tǒng)功能退化及自身臟器儲(chǔ)備差等原因,營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為突出[4]。手術(shù)是食管癌首選治療方式,但手術(shù)器械創(chuàng)傷,術(shù)前既已存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下,是術(shù)后感染、器官衰竭的主要原因。因此,術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。目前,營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用較為少見(jiàn),本研究通過(guò)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的老年食管癌病人,病人均行根治手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)術(shù)后病理確診為食管癌;(2)年齡60~75歲;(3)卡氏評(píng)分≥70分;(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腦水腫、顱內(nèi)高壓等腦血管病變;(2)嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾??;(3)消化道出血、嚴(yán)重感染、其他部位惡性腫瘤;(4)妊娠期、經(jīng)期婦女;(5)惡病質(zhì),多臟器功能衰竭者;(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙。依據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)共納入96例病人,按隨機(jī)數(shù)字表將病人分為2組。觀察組48例,男26例,女22例;年齡60~74歲,平均(65.25±8.21)歲;病理類型:鱗癌17例,腺癌15例,腺鱗癌16例;腫瘤部位:頸段12例,胸上段12段,胸中段10例,胸下段14例;TNM分期:Ⅲ期19例,Ⅳ期17例,N0 12例。對(duì)照組48例,男27例,女21例;年齡61~72歲,平均(64.67±7.51)歲;病理類型:鱗癌18例,腺癌17例,腺鱗癌13例;腫瘤部位:頸段11例,胸上段15段,胸中段12例,胸下段10例;TNM分期:Ⅲ期21例,Ⅳ期15例,N0 12例。2組病人年齡、性別、病理分型、腫瘤部位、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究期間嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組:術(shù)后給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。具體方法如下:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液,通過(guò)留置鼻胃管或空腸管使用一次性流量設(shè)定微調(diào)式輸液器控速輸液器輸入,速度從20 mL/h起逐漸增加至80~100 mL/h,每4 h暫停輸入0.5~1 h,定期測(cè)量胃殘留量,評(píng)估腸道耐受情況。若殘留量≤100 mL且無(wú)反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng),可調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持量,逐漸增加至80~100 mL/h,1000~1500 mL/d;若殘留量>100 mL則給予多潘立酮片管飼,管道護(hù)理由專業(yè)護(hù)師進(jìn)行。
1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用精細(xì)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。內(nèi)容如下:由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查人員采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[5]對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,制定營(yíng)養(yǎng)支持方案,每3 d評(píng)估1次病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。具體評(píng)估方式為:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表總分值≥3分(或胸水、腹水、水腫且血清蛋白<35 g/L)則病人處于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要營(yíng)養(yǎng)支持,結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)[如測(cè)定血液中營(yíng)養(yǎng)成分含量、血清白蛋白(albumin,ALB)、Hb等]結(jié)果制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃;總分值<3分,則維持原有營(yíng)養(yǎng)支持方案,并每3 d復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,若復(fù)查的結(jié)果≥3分,則結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。
具體營(yíng)養(yǎng)支持方案為:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,直至完全滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)支持:經(jīng)中心靜脈置管輸注營(yíng)養(yǎng)液,腸外營(yíng)養(yǎng)液由50%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀等電解質(zhì)及微量元素配制而成,總量700~1500 mL,速度50~80 mL/h。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給充足的病人維持原有營(yíng)養(yǎng)支持方案。
1.3 觀察指標(biāo) (1)院內(nèi)期間,觀察2組病人術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于營(yíng)養(yǎng)治療前、后采用強(qiáng)生VITROS 5600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALB、血清前白蛋白(prealbumin,PA),希森美康21-1全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb,羅氏E201特種蛋白分析儀及其配套試劑檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF),國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)卷尺測(cè)量上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumfer,AMC)。(3)采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)估病人生活質(zhì)量,該量表從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度共36個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),總評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。
2.1 2組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 2組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=48)
2.2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 干預(yù)前,2組ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平均高于術(shù)前及對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),對(duì)照組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平較干預(yù)前無(wú)明顯變化,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化
2.3 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組病人SF-36各維度評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組SF-36各維度評(píng)分均較干預(yù)前有所增高(P<0.05),且觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分,n=48)
食管癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率位居惡性腫瘤首位,約60%~85%,這一比例在老年病人中更高。食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良可降低機(jī)體免疫功能,導(dǎo)致急性炎癥損傷,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[7-8]。老年食管癌病人由于身體機(jī)能較差,常合并多種慢性疾病,同時(shí)機(jī)體多臟器功能減退,攝食能力下降,加之行根治手術(shù)重建上消化道,病人術(shù)后適應(yīng)新消化道需要一定時(shí)間,大大影響了飲食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激一方面導(dǎo)致食管的炎性改變,另一方面增加體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗;此外,病人長(zhǎng)期進(jìn)食困難,導(dǎo)致消化道功能障礙,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,流失過(guò)多,因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9-10]。
營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)方案。實(shí)時(shí)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不足,糾正營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)干預(yù)引起的并發(fā)癥,最大程度保證營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)展,達(dá)到完美的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給[11]。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案無(wú)法滿足老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求,相關(guān)報(bào)道顯示,早期完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人耐受率較低,僅有15%~19%[12]。因此,單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能得到較好吸收,進(jìn)而出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)攝入不足問(wèn)題,出現(xiàn)低蛋白血癥,降低免疫系統(tǒng)功能。本研究中對(duì)照組病人術(shù)后采用經(jīng)鼻胃管或空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,干預(yù)后ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平無(wú)明顯變化,說(shuō)明單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持僅可以遏制體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失,但對(duì)于老年食管癌病人無(wú)法維持正常的營(yíng)養(yǎng)需求。腸外營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),能保證能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給。但是如果僅僅依賴腸外營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道處于廢用狀態(tài),蠕動(dòng)減慢,導(dǎo)致腹脹;其次缺乏食物刺激,腸黏膜上皮組織逐漸萎縮,腸黏膜通透性增加,屏障功能逐漸減退,進(jìn)而誘發(fā)菌群移位和紊亂,發(fā)生腸源性感染,該現(xiàn)象在老年病人中更為突出[13]。每周營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給的不足之處,及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。本研究中觀察組病人在營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),其ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平得到明顯改善,且上述指標(biāo)均高于對(duì)照組,說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持可更好地糾正老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),避免營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方案整合了腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn),既可以保護(hù)胃腸道功能,提高胃腸道免疫功能,又可以保證足夠的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給,最大程度降低病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14-15]。
本研究觀察組病人干預(yù)后SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組,提示營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下的營(yíng)養(yǎng)支持可提高食管癌病人術(shù)后生活質(zhì)量。原因可能是:首先,營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),并針對(duì)老年病人的機(jī)體情況,制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案,最大程度降低營(yíng)養(yǎng)不良,減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)度消耗;其次,營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)保證病人充足的營(yíng)養(yǎng)供給,提高病人免疫力,減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并促使傷口愈合,加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[16];第三,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可加快腸蠕動(dòng),促使腸道功能恢復(fù),聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),更好地改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高病人生活質(zhì)量[17]。本研究觀察組病人術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可更好地保證食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)平衡,促使病人康復(fù),降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可更好地改善老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高其生活質(zhì)量,適合在老年食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理中推廣。