李丹鳳 李輝 馬晶晶 蘇丹

食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，且發(fā)病率在迅速增加[1]。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)[2]，流行病學(xué)研究顯示，在我國(guó)>60歲的老年人中，食管癌位居所有惡性腫瘤發(fā)病率及致死率的第4位[3]。食管癌病人多以進(jìn)食困難甚至惡病質(zhì)為首發(fā)癥狀就診，在確診時(shí)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。而老年食管癌病人由于惡性腫瘤的消耗、機(jī)體各系統(tǒng)功能退化及自身臟器儲(chǔ)備差等原因，營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象更為突出[4]。手術(shù)是食管癌首選治療方式，但手術(shù)器械創(chuàng)傷，術(shù)前既已存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，是術(shù)后感染、器官衰竭的主要原因。因此，術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。目前，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用較為少見，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的老年食管癌病人，病人均行根治手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理確診為食管癌；(2)年齡60～75歲；(3)卡氏評(píng)分≥70分；(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦水腫、顱內(nèi)高壓等腦血管病變；(2)嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾??；(3)消化道出血、嚴(yán)重感染、其他部位惡性腫瘤；(4)妊娠期、經(jīng)期婦女；(5)惡病質(zhì)，多臟器功能衰竭者；(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙。依據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)共納入96例病人，按隨機(jī)數(shù)字表將病人分為2組。觀察組48例，男26例，女22例;年齡60～74歲，平均(65.25±8.21)歲；病理類型：鱗癌17例，腺癌15例，腺鱗癌16例；腫瘤部位：頸段12例，胸上段12段，胸中段10例，胸下段14例；TNM分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期17例，N0 12例。對(duì)照組48例，男27例，女21例;年齡61～72歲，平均(64.67±7.51)歲；病理類型：鱗癌18例，腺癌17例，腺鱗癌13例；腫瘤部位：頸段11例，胸上段15段，胸中段12例，胸下段10例；TNM分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期15例，N0 12例。2組病人年齡、性別、病理分型、腫瘤部位、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究期間嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)后給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。具體方法如下：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，通過(guò)留置鼻胃管或空腸管使用一次性流量設(shè)定微調(diào)式輸液器控速輸液器輸入，速度從20 mL/h起逐漸增加至80～100 mL/h，每4 h暫停輸入0.5～1 h，定期測(cè)量胃殘留量，評(píng)估腸道耐受情況。若殘留量≤100 mL且無(wú)反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，可調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持量，逐漸增加至80～100 mL/h，1000～1500 mL/d；若殘留量>100 mL則給予多潘立酮片管飼，管道護(hù)理由專業(yè)護(hù)師進(jìn)行。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用精細(xì)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。內(nèi)容如下：由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查人員采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[5]對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，每3 d評(píng)估1次病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。具體評(píng)估方式為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表總分值≥3分(或胸水、腹水、水腫且血清蛋白<35 g/L)則病人處于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)[如測(cè)定血液中營(yíng)養(yǎng)成分含量、血清白蛋白(albumin，ALB)、Hb等]結(jié)果制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；總分值<3分，則維持原有營(yíng)養(yǎng)支持方案，并每3 d復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若復(fù)查的結(jié)果≥3分，則結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。

具體營(yíng)養(yǎng)支持方案為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，直至完全滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)中心靜脈置管輸注營(yíng)養(yǎng)液，腸外營(yíng)養(yǎng)液由50%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀等電解質(zhì)及微量元素配制而成，總量700～1500 mL，速度50～80 mL/h。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給充足的病人維持原有營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.3 觀察指標(biāo) (1)院內(nèi)期間，觀察2組病人術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于營(yíng)養(yǎng)治療前、后采用強(qiáng)生VITROS 5600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALB、血清前白蛋白(prealbumin，PA)，希森美康21-1全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb，羅氏E201特種蛋白分析儀及其配套試劑檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)卷尺測(cè)量上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumfer，AMC)。(3)采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)估病人生活質(zhì)量，該量表從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度共36個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=48)

2.2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，2組ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平均高于術(shù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)照組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平較干預(yù)前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化

2.3 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組病人SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組SF-36各維度評(píng)分均較干預(yù)前有所增高(P<0.05)，且觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分，n=48)

3 討論

食管癌病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率位居惡性腫瘤首位，約60%～85%，這一比例在老年病人中更高。食管癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良可降低機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致急性炎癥損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[7-8]。老年食管癌病人由于身體機(jī)能較差，常合并多種慢性疾病，同時(shí)機(jī)體多臟器功能減退，攝食能力下降，加之行根治手術(shù)重建上消化道，病人術(shù)后適應(yīng)新消化道需要一定時(shí)間，大大影響了飲食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激一方面導(dǎo)致食管的炎性改變，另一方面增加體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗；此外，病人長(zhǎng)期進(jìn)食困難，導(dǎo)致消化道功能障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，流失過(guò)多，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9-10]。

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)方案。實(shí)時(shí)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不足，糾正營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)干預(yù)引起的并發(fā)癥，最大程度保證營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)展，達(dá)到完美的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給[11]。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案無(wú)法滿足老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求，相關(guān)報(bào)道顯示，早期完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人耐受率較低，僅有15%～19%[12]。因此，單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能得到較好吸收，進(jìn)而出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)攝入不足問(wèn)題，出現(xiàn)低蛋白血癥，降低免疫系統(tǒng)功能。本研究中對(duì)照組病人術(shù)后采用經(jīng)鼻胃管或空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，干預(yù)后ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平無(wú)明顯變化，說(shuō)明單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持僅可以遏制體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，但對(duì)于老年食管癌病人無(wú)法維持正常的營(yíng)養(yǎng)需求。腸外營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能保證能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給。但是如果僅僅依賴腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸道處于廢用狀態(tài)，蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致腹脹;其次缺乏食物刺激，腸黏膜上皮組織逐漸萎縮，腸黏膜通透性增加，屏障功能逐漸減退，進(jìn)而誘發(fā)菌群移位和紊亂，發(fā)生腸源性感染，該現(xiàn)象在老年病人中更為突出[13]。每周營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給的不足之處，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。本研究中觀察組病人在營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，其ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平得到明顯改善，且上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下營(yíng)養(yǎng)支持可更好地糾正老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方案整合了腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)，既可以保護(hù)胃腸道功能，提高胃腸道免疫功能，又可以保證足夠的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給，最大程度降低病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14-15]。

本研究觀察組病人干預(yù)后SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)下的營(yíng)養(yǎng)支持可提高食管癌病人術(shù)后生活質(zhì)量。原因可能是：首先，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)老年病人的機(jī)體情況，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，最大程度降低營(yíng)養(yǎng)不良，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)度消耗；其次，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)保證病人充足的營(yíng)養(yǎng)供給，提高病人免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并促使傷口愈合，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[16]；第三，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可加快腸蠕動(dòng)，促使腸道功能恢復(fù)，聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更好地改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量[17]。本研究觀察組病人術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)可更好地保證食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)平衡，促使病人康復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可更好地改善老年食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，適合在老年食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理中推廣。