李丹鳳 李輝 馬晶晶 蘇丹

食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，且發(fā)病率在迅速增加[1]。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)[2]，流行病學研究顯示，在我國>60歲的老年人中，食管癌位居所有惡性腫瘤發(fā)病率及致死率的第4位[3]。食管癌病人多以進食困難甚至惡病質為首發(fā)癥狀就診，在確診時已經存在營養(yǎng)不良問題。而老年食管癌病人由于惡性腫瘤的消耗、機體各系統(tǒng)功能退化及自身臟器儲備差等原因，營養(yǎng)不良的現象更為突出[4]。手術是食管癌首選治療方式，但手術器械創(chuàng)傷，術前既已存在營養(yǎng)不良、免疫力低下，是術后感染、器官衰竭的主要原因。因此，術后對病人進行合理的營養(yǎng)支持十分必要。目前，營養(yǎng)監(jiān)測在臨床應用較為少見，本研究通過設計的隨機對照試驗探討營養(yǎng)監(jiān)測對食管癌病人的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年5月遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科收治的老年食管癌病人，病人均行根治手術治療。納入標準：(1)經術后病理確診為食管癌；(2)年齡60～75歲；(3)卡氏評分≥70分；(4)預計生存期>3個月。排除標準：(1)合并腦水腫、顱內高壓等腦血管病變；(2)嚴重器質性心肺疾病；(3)消化道出血、嚴重感染、其他部位惡性腫瘤；(4)妊娠期、經期婦女；(5)惡病質，多臟器功能衰竭者；(6)嚴重肝腎功能障礙。依據以上篩選標準共納入96例病人，按隨機數字表將病人分為2組。觀察組48例，男26例，女22例;年齡60～74歲，平均(65.25±8.21)歲；病理類型：鱗癌17例，腺癌15例，腺鱗癌16例；腫瘤部位：頸段12例，胸上段12段，胸中段10例，胸下段14例；TNM分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期17例，N0 12例。對照組48例，男27例，女21例;年齡61～72歲，平均(64.67±7.51)歲；病理類型：鱗癌18例，腺癌17例，腺鱗癌13例；腫瘤部位：頸段11例，胸上段15段，胸中段12例，胸下段10例；TNM分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期15例，N0 12例。2組病人年齡、性別、病理分型、腫瘤部位、TNM分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究獲得我院倫理委員會批準，研究期間嚴格遵循倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組：術后給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。具體方法如下：腸內營養(yǎng)劑為腸內營養(yǎng)混懸液，通過留置鼻胃管或空腸管使用一次性流量設定微調式輸液器控速輸液器輸入，速度從20 mL/h起逐漸增加至80～100 mL/h，每4 h暫停輸入0.5～1 h，定期測量胃殘留量，評估腸道耐受情況。若殘留量≤100 mL且無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，可調整營養(yǎng)支持量，逐漸增加至80～100 mL/h，1000～1500 mL/d；若殘留量>100 mL則給予多潘立酮片管飼，管道護理由專業(yè)護師進行。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上采用精細營養(yǎng)監(jiān)測調整營養(yǎng)支持方案。內容如下：由經過訓練的專業(yè)營養(yǎng)膳食調查人員采用營養(yǎng)風險篩查量表[5]對病人的營養(yǎng)狀況進行評估，制定營養(yǎng)支持方案，每3 d評估1次病人的營養(yǎng)狀態(tài)，根據評估結果調整營養(yǎng)支持方案。具體評估方式為：營養(yǎng)風險篩查量表總分值≥3分(或胸水、腹水、水腫且血清蛋白<35 g/L)則病人處于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，結合臨床營養(yǎng)指標檢測[如測定血液中營養(yǎng)成分含量、血清白蛋白(albumin，ALB)、Hb等]結果制定個體化營養(yǎng)治療計劃；總分值<3分，則維持原有營養(yǎng)支持方案，并每3 d復查營養(yǎng)風險篩查，若復查的結果≥3分，則結合臨床營養(yǎng)指標檢測結果制定個體化營養(yǎng)治療計劃。

具體營養(yǎng)支持方案為：腸內營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補充，直至完全滿足腸內營養(yǎng)時停止腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持：經中心靜脈置管輸注營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)液由50%葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液18AA-Ⅱ、中/長鏈脂肪乳注射液、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀等電解質及微量元素配制而成，總量700～1500 mL，速度50～80 mL/h。營養(yǎng)補給充足的病人維持原有營養(yǎng)支持方案。

1.3 觀察指標 (1)院內期間，觀察2組病人術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于營養(yǎng)治療前、后采用強生VITROS 5600全自動生化分析儀檢測ALB、血清前白蛋白(prealbumin，PA)，希森美康21-1全自動血細胞分析儀檢測Hb，羅氏E201特種蛋白分析儀及其配套試劑檢測轉鐵蛋白(transferrin，TRF)，國際標準卷尺測量上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumfer，AMC)。(3)采用健康狀況調查簡表(SF-36)[6]評估病人生活質量，該量表從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度共36個條目進行評價，總評分越高表示生活質量越高。

2 結果

2.1 2組術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術后住院時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=48)

2.2 2組干預前后營養(yǎng)指標水平比較 干預前，2組ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平均高于術前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，對照組的ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平較干預前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預前后營養(yǎng)指標水平變化

2.3 2組生活質量比較 干預前，2組病人SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組SF-36各維度評分均較干預前有所增高(P<0.05)，且觀察組SF-36各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SF-36評分比較分，n=48)

3 討論

食管癌病人營養(yǎng)不良發(fā)病率位居惡性腫瘤首位，約60%～85%，這一比例在老年病人中更高。食管癌圍手術期營養(yǎng)不良可降低機體免疫功能，導致急性炎癥損傷，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[7-8]。老年食管癌病人由于身體機能較差，常合并多種慢性疾病，同時機體多臟器功能減退，攝食能力下降，加之行根治手術重建上消化道，病人術后適應新消化道需要一定時間，大大影響了飲食和營養(yǎng)狀態(tài)；手術創(chuàng)傷應激一方面導致食管的炎性改變，另一方面增加體內營養(yǎng)物質消耗；此外，病人長期進食困難，導致消化道功能障礙，營養(yǎng)物質攝入不足，流失過多，因此術后營養(yǎng)不良風險明顯增加[9-10]。

營養(yǎng)監(jiān)測是在營養(yǎng)評估基礎上發(fā)起的營養(yǎng)管理指導方案。實時營養(yǎng)監(jiān)測可動態(tài)評估個體營養(yǎng)風險，補充營養(yǎng)不足，糾正營養(yǎng)過剩，預防營養(yǎng)干預引起的并發(fā)癥，最大程度保證營養(yǎng)支持的順利進展，達到完美的營養(yǎng)補給[11]。傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)支持方案無法滿足老年食管癌病人術后營養(yǎng)需求，相關報道顯示，早期完全腸內營養(yǎng)病人耐受率較低，僅有15%～19%[12]。因此，單獨腸內營養(yǎng)支持可導致營養(yǎng)物質不能得到較好吸收，進而出現能量與蛋白質攝入不足問題，出現低蛋白血癥，降低免疫系統(tǒng)功能。本研究中對照組病人術后采用經鼻胃管或空腸管腸內營養(yǎng)支持，干預后ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平無明顯變化，說明單獨腸內營養(yǎng)支持僅可以遏制體內營養(yǎng)物質的流失，但對于老年食管癌病人無法維持正常的營養(yǎng)需求。腸外營養(yǎng)支持是經靜脈補充營養(yǎng)物質，能保證能量和營養(yǎng)物質供給。但是如果僅僅依賴腸外營養(yǎng)支持，胃腸道處于廢用狀態(tài)，蠕動減慢，導致腹脹;其次缺乏食物刺激，腸黏膜上皮組織逐漸萎縮，腸黏膜通透性增加，屏障功能逐漸減退，進而誘發(fā)菌群移位和紊亂，發(fā)生腸源性感染，該現象在老年病人中更為突出[13]。每周營養(yǎng)監(jiān)測可發(fā)現營養(yǎng)供給的不足之處，及時調整營養(yǎng)支持方案。本研究中觀察組病人在營養(yǎng)監(jiān)測下采用腸內聯合腸外營養(yǎng)支持干預，其ALB、PA、Hb、TRF、AMC水平得到明顯改善，且上述指標均高于對照組，說明營養(yǎng)監(jiān)測下營養(yǎng)支持可更好地糾正老年食管癌病人術后營養(yǎng)狀態(tài)，避免營養(yǎng)不良的風險。營養(yǎng)監(jiān)測下腸內外聯合營養(yǎng)支持方案整合了腸內、腸外營養(yǎng)支持的優(yōu)點，既可以保護胃腸道功能，提高胃腸道免疫功能，又可以保證足夠的機體營養(yǎng)供給，最大程度降低病人營養(yǎng)不良風險，改善營養(yǎng)狀態(tài)[14-15]。

本研究觀察組病人干預后SF-36評分顯著高于對照組，提示營養(yǎng)監(jiān)測下的營養(yǎng)支持可提高食管癌病人術后生活質量。原因可能是：首先，營養(yǎng)監(jiān)測可發(fā)現營養(yǎng)不良風險，并針對老年病人的機體情況，制定合理的營養(yǎng)支持方案，最大程度降低營養(yǎng)不良，減少營養(yǎng)物質的過度消耗；其次，營養(yǎng)監(jiān)測保證病人充足的營養(yǎng)供給，提高病人免疫力，減少術后并發(fā)癥風險，并促使傷口愈合，加速術后康復進程[16]；第三，術后早期腸內營養(yǎng)支持可加快腸蠕動，促使腸道功能恢復，聯合腸外營養(yǎng)形成優(yōu)勢互補，更好地改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高病人生活質量[17]。本研究觀察組病人術后住院時間較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示營養(yǎng)監(jiān)測可更好地保證食管癌病人術后營養(yǎng)平衡，促使病人康復，降低并發(fā)癥風險。

綜上所述，營養(yǎng)監(jiān)測指導下的營養(yǎng)支持干預可更好地改善老年食管癌病人術后營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質量，適合在老年食管癌術后營養(yǎng)管理中推廣。