田文華

(復(fù)旦大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海 200433)

一、 問題的提出

2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部門發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào))，并在部分省、市和地區(qū)開展試點(diǎn)。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2015年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))，要求在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。這標(biāo)志著我國(guó)大病保險(xiǎn)由局部試點(diǎn)逐步邁向全面覆蓋，成為一項(xiàng)普遍實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該項(xiàng)制度的全面實(shí)施，取得一定的成效，2017年全國(guó)大病保險(xiǎn)已覆蓋10.6億人口，大病患者住院實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)70%，享受待遇者有684.16萬人，達(dá)到65‰。(1)數(shù)據(jù)來源：2018年《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》編委擴(kuò)大會(huì)議材料(內(nèi)部資料)。但是，我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一經(jīng)推出，就在學(xué)理依據(jù)、政策理解和實(shí)踐操作等方面存在多樣性和爭(zhēng)議性。在實(shí)踐過程中，逐漸形成了保障高額費(fèi)用、保大病病種等不同的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)模式。

從科學(xué)制定政策的程序來分析，一項(xiàng)政策的實(shí)施需要評(píng)價(jià)其效果。目前關(guān)于大病保險(xiǎn)政策評(píng)價(jià)的研究主要有以下幾個(gè)方面：一是對(duì)不同大病保險(xiǎn)模式、經(jīng)驗(yàn)和成效的分析，如對(duì)國(guó)外大病保險(xiǎn)模式的比較(2)孫嘉尉、顧海：《國(guó)外大病保障模式分析及啟示》，《蘭州學(xué)刊》2014年第1期。、湛江大病保險(xiǎn)模式的總結(jié)分析(3)曾理斌：《大病醫(yī)療保障“湛江模式”的成效、經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《西部論壇》2014年第4期。、上海市大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果評(píng)價(jià)等(4)陳珉惺、王力男、李芬：《上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施評(píng)價(jià)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2017年第5期。。二是對(duì)大病保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究，如大病保險(xiǎn)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(5)劉彤彤、周綠林、詹長(zhǎng)春：《大病保險(xiǎn)實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第9期。、農(nóng)村居民重大疾病保障制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等(6)丁一磊、楊妮超、顧海：《中國(guó)農(nóng)村居民重大疾病保障制度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及運(yùn)行效果分析——以東中西部101個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)為例》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2017年第6期。。三是從監(jiān)管、實(shí)施、合作、發(fā)展和補(bǔ)償?shù)确矫鎸?duì)大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和完善進(jìn)行分析，如對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管(7)李亞青：《政府購(gòu)買服務(wù)模式下的大病保險(xiǎn)有效監(jiān)管研究》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2017年第4期。、大病保險(xiǎn)的發(fā)展路徑(8)馬偉玲、孫婷、王俊華：《我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度公私合作路徑研究》，《蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2016年第4期。、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式等(9)朱銘來、于新亮、王美嬌：《中國(guó)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式評(píng)價(jià)研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》2017年第9期。。但從總體而言，在不同模式的系統(tǒng)評(píng)估方面尚未見有報(bào)道。主要存在以下問題：一是缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估方法；二是缺乏不同模式比較和評(píng)估的方法；三是缺乏共性的評(píng)估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。隨著我國(guó)大病保險(xiǎn)政策的推廣和實(shí)施，迫切需要對(duì)實(shí)踐中的各種模式進(jìn)行評(píng)估、分析和總結(jié)。本文即是在針對(duì)上述問題的基礎(chǔ)上，借鑒政策評(píng)估RE-AIM模型，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)模式進(jìn)行實(shí)證評(píng)估，并提出相關(guān)建議。

二、 模型與方法

美國(guó)學(xué)者Glasgow于1999年構(gòu)建了RE-AIM模型，主要用來評(píng)價(jià)健康促進(jìn)干預(yù)對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生的影響(10)E. Russell Glasgow, Thomas M Vogt, Shawn M. Boles,” Evaluating the Public Health Impact of Health Promotion Interventions: The RE-AIM Framework,” American Journal of Public Health 89.9 (1999).。該模型具有以下特點(diǎn)：一是具有系統(tǒng)性，可用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的總體成效，以及干預(yù)全過程中所涉及的各個(gè)不同方面的影響；二是具有實(shí)用性，通過固化分析維度，使得現(xiàn)實(shí)環(huán)境中干預(yù)方案涉及的關(guān)鍵步驟得以簡(jiǎn)化，彌合了研究與實(shí)踐之間的差距；三是具有可操作性，幫助項(xiàng)目規(guī)劃人員、評(píng)估人員和決策者最大限度地提高其成功開展循證干預(yù)的機(jī)會(huì)。因此，該模型一經(jīng)出現(xiàn)就得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，包括了癌癥生存者研究、慢性病自我管理、身體運(yùn)動(dòng)和健康飲食、控?zé)煾深A(yù)、健康政策、健康行為等各個(gè)領(lǐng)域，特別是在計(jì)劃、評(píng)估和選擇健康政策等方面的應(yīng)用受到高度重視并發(fā)揮出重要作用(11)Bridget Gaglio, Jo Ann Shoup, Russell E. Glasgow, “The RE-AIM Framework: A Systematic Review of Use Over Time,” American Journal of Public Health 103.6 (2013).。

(一) 模型框架

RE-AIM模型從5個(gè)維度構(gòu)建政策評(píng)估的框架，即可及性(Reach)、有效性(Effectiveness)、采納性(Adoption)、實(shí)施性(Implementation)和可持續(xù)性(Maintenance)，并從個(gè)體水平和組織水平兩個(gè)層面，圍繞評(píng)估的核心問題進(jìn)行綜合性分析(見表1所示)。

表1 RE-AIM模型評(píng)估框架

可及性 (Reach)，主要反映一項(xiàng)政策或干預(yù)措施實(shí)施后，所覆蓋的目標(biāo)人群的范圍。該指標(biāo)主要從個(gè)體水平的層面，評(píng)價(jià)政策涉及的人群或接受到干預(yù)措施的人群在目標(biāo)人群中所占的比例。

有效性 (Effectiveness)，主要反映一項(xiàng)政策或干預(yù)措施實(shí)施后所產(chǎn)生的效果。該指標(biāo)主要從個(gè)體水平的層面，評(píng)價(jià)政策的直接影響下或接受干預(yù)措施后，取得陽(yáng)性結(jié)果的個(gè)體占所有接受干預(yù)措施的人群的比例，也就是政策的干預(yù)效果。

采納性 (Adoption)，主要反映一項(xiàng)政策或干預(yù)措施實(shí)施后，組織和機(jī)構(gòu)的參與情況。該指標(biāo)主要從組織水平層面，評(píng)價(jià)受到政策或干預(yù)措施的影響，其實(shí)施機(jī)構(gòu)和實(shí)施者對(duì)政策和干預(yù)措施的社會(huì)環(huán)境、活動(dòng)或者方案采納的比例?；卮鸬闹饕獑栴}是：政策和干預(yù)的實(shí)施中，有多少比例的機(jī)構(gòu)參與、如何發(fā)展和促進(jìn)對(duì)服務(wù)提供的組織支持，項(xiàng)目措施和目標(biāo)的一致性等。

實(shí)施性 (Implementation)，主要反映一項(xiàng)政策或干預(yù)措施實(shí)施后，其預(yù)期的內(nèi)容在多大程度上得到實(shí)現(xiàn)，包含政策和干預(yù)項(xiàng)目的時(shí)間和成本。該指標(biāo)主要從組織水平層面，評(píng)價(jià)政策和干預(yù)措施按預(yù)期內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施的程度，主要關(guān)注的內(nèi)容是具體干預(yù)實(shí)施與項(xiàng)目方案的一致性和成本花費(fèi)。

可持續(xù)性(Maintenance)，主要反映一項(xiàng)政策或干預(yù)措施實(shí)施后，在多大程度上能夠繼續(xù)對(duì)參與者產(chǎn)生效力，并使政策和干預(yù)措施能夠不斷完善和發(fā)展。該指標(biāo)既是個(gè)體水平也是組織水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要指項(xiàng)目的持續(xù)程度，關(guān)注的內(nèi)容是一段時(shí)間之后干預(yù)在個(gè)體和組織的持續(xù)效果。

(二) 評(píng)估指標(biāo)

通過下列步驟確定評(píng)估指標(biāo)：一是評(píng)估指標(biāo)的選擇。在RE-AIM模型評(píng)估框架下，根據(jù)該模型的要求和大病保險(xiǎn)的特征，結(jié)合大病保險(xiǎn)實(shí)施的實(shí)際情況和數(shù)據(jù)的可獲得性等，來選擇評(píng)估指標(biāo)；二是評(píng)估指標(biāo)的確定。在選取指標(biāo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)代表性、系統(tǒng)性、可比性和數(shù)據(jù)可獲得性的原則，通過專家討論最終確定評(píng)估指標(biāo)。

大病保險(xiǎn)的可及性是指?jìng)€(gè)體接受大病保障的能力和機(jī)會(huì)，以大病保險(xiǎn)覆蓋率作為測(cè)量指標(biāo)。我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度規(guī)定大病保險(xiǎn)保障的對(duì)象是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者，故該指標(biāo)以當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)參保率代替。

大病保險(xiǎn)制度建立的目的是著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免人民群眾因病致貧、因病返貧，其有效性體現(xiàn)在廣度和深度兩個(gè)層面：廣度即享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償者在整體參保人群中的比例；深度則是指大病保險(xiǎn)的保障水平，即大病費(fèi)用補(bǔ)償度。因大病醫(yī)療費(fèi)用受到經(jīng)濟(jì)水平的影響，因而本指標(biāo)采取相對(duì)數(shù)指標(biāo)，以人均大病費(fèi)用補(bǔ)償金額/本年度居民人均消費(fèi)支出進(jìn)行測(cè)量。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，因而在采納性方面主要從兩個(gè)層面予以反映：一是大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，統(tǒng)籌層次越高，參與的個(gè)體越多，越有利于發(fā)揮保險(xiǎn)的保障效能；二是大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的協(xié)同和銜接，基本醫(yī)保的保障水平越高，越有利于大病保險(xiǎn)對(duì)大病患者保障的針對(duì)性和精確性。

大病保險(xiǎn)的實(shí)施主要涉及保障對(duì)象、保障水平(補(bǔ)償比例和范圍)、保險(xiǎn)經(jīng)辦等主要制度設(shè)計(jì)。因而大病保險(xiǎn)的實(shí)施性通過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償方式、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦形式四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行衡量。

大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性應(yīng)首先反映在需求方層面，即大病保險(xiǎn)受益者的增減情況，反映了大病保險(xiǎn)保障范圍的變化情況；同時(shí)，還要從供給方層面關(guān)注大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行的可持續(xù)性，即大病保險(xiǎn)基金能否支撐該制度進(jìn)一步深入發(fā)展。由于大病保險(xiǎn)的籌資來源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的一部分，因而供給方可持續(xù)性通過保險(xiǎn)基金與醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)變化幅度進(jìn)行衡量。

(三) 評(píng)估方法

表2 大病保險(xiǎn)模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

(四) 評(píng)估對(duì)象和數(shù)據(jù)來源

我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)推廣實(shí)施以來，在不斷探索和實(shí)踐中形成了多種典型的大病保險(xiǎn)模式。本文僅從大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方式的視角，以上海、太倉(cāng)和湛江三地大病保險(xiǎn)模式為研究對(duì)象：上海為病種補(bǔ)償模式，大病界定標(biāo)準(zhǔn)為選定的病種，根據(jù)規(guī)定對(duì)患大病病種的患者進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍包括門診和住院醫(yī)療費(fèi)用；太倉(cāng)為費(fèi)用補(bǔ)償模式，大病界定標(biāo)準(zhǔn)為高額的醫(yī)療費(fèi)用，按費(fèi)用分段給予不同比例的補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍包括門診和住院費(fèi)用；湛江亦采用費(fèi)用補(bǔ)償模式，補(bǔ)償范圍僅包括住院費(fèi)用，并區(qū)分人群進(jìn)行補(bǔ)償，特殊貧困人群補(bǔ)償比例高于一般人群。我們應(yīng)用RE-AIM模型來評(píng)價(jià)以上三種模式的大病保險(xiǎn)綜合運(yùn)行效果。

數(shù)據(jù)來源主要是政府公開數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的政策文件、政府部門發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息、國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、社會(huì)保險(xiǎn)信息披露、統(tǒng)計(jì)年鑒、大病保險(xiǎn)實(shí)證研究的文獻(xiàn)等，部分上海市大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)通過向醫(yī)保管理部門調(diào)查獲得。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要采用2016年的截面數(shù)據(jù)，可持續(xù)性的兩個(gè)指標(biāo)通過比較2014年和2016年兩個(gè)年度數(shù)據(jù)計(jì)算獲得。

三、 研究結(jié)果

大病保險(xiǎn)可及性維度：我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn))者均被大病保險(xiǎn)制度覆蓋，三地大病保險(xiǎn)覆蓋率均在96%以上，超過國(guó)家95%的平均水平(12)國(guó)務(wù)院新聞辦公室：《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書，國(guó)務(wù)院新聞辦公室網(wǎng)站：http://www.scio.gov.cn/ztk/dtzt/36048/37159/37161/Document/1565175/1565175.htm，2017年9月29日。。

大病保險(xiǎn)有效性維度：2016年我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.66億人，累計(jì)超過800萬人直接受益(13)國(guó)際在線網(wǎng)站：http://news.cri.cn/20161219/8c0b6bbe-3507-8ff0-d8c4-3c6d766079cf.html，2016年12月19日。，受益面為0.83%。三個(gè)地區(qū)中，上海大病保險(xiǎn)受益面低于國(guó)家水平，太倉(cāng)和湛江均高于國(guó)家水平。大病費(fèi)用補(bǔ)償度以人均大病費(fèi)用補(bǔ)償金額/本年度居民人均消費(fèi)支出測(cè)量，上海大病費(fèi)用補(bǔ)償度最高，湛江最低。

大病保險(xiǎn)采納性維度：上海市大病醫(yī)保為全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌，太倉(cāng)為縣級(jí)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌，湛江為市級(jí)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌。在基本醫(yī)保的協(xié)同效應(yīng)方面，上海市居民基本醫(yī)保在減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮的基礎(chǔ)性作用更大，主要體現(xiàn)在較低的起付線、較高的報(bào)銷比例和封頂線，且對(duì)60歲以上人群提高報(bào)銷比例。

大病保險(xiǎn)實(shí)施性維度：上海市大病保險(xiǎn)采取病種管理，對(duì)符合規(guī)定病種的參保者均進(jìn)行大病補(bǔ)償，不設(shè)起付線，太倉(cāng)和湛江均以醫(yī)療費(fèi)用作為大病的界定標(biāo)準(zhǔn)，但太倉(cāng)大病起付線/居民可支配收入遠(yuǎn)低于湛江。在大病費(fèi)用補(bǔ)償方式上，上海采取固定報(bào)銷比例，但不設(shè)封頂線，太倉(cāng)和湛江根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用高低逐步提高報(bào)銷比例，但太倉(cāng)大病醫(yī)保無封頂線，而湛江設(shè)定了大病報(bào)銷封頂線。在大病補(bǔ)償范圍方面，上海和湛江均按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)藥品和項(xiàng)目目錄執(zhí)行，但上海市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品數(shù)量在全國(guó)領(lǐng)先，且較早開始將一些治療必需但價(jià)格昂貴的腫瘤藥物納入醫(yī)保(14)李成志、段光峰、李建梅：《關(guān)于部分特殊藥品醫(yī)保使用管理辦法的研究》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第4期。；而太倉(cāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷則突破了基本醫(yī)保藥品目錄限制，僅規(guī)定了部分不予報(bào)銷的清單(15)徐林南：《大病醫(yī)療再保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”剖析》，《金融縱橫》2014年第1期。。在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦形式方面，三地均引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)，但上海市大病保險(xiǎn)運(yùn)行中商業(yè)保險(xiǎn)公司僅負(fù)責(zé)費(fèi)用審核和報(bào)銷，不承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

大病保險(xiǎn)可持續(xù)性維度：上海市大病醫(yī)保以病種界定，受益人群相對(duì)比較穩(wěn)定，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)起付線/人均可支配收入由2014年的21.56%上升至2016年的22.18%，湛江該項(xiàng)指標(biāo)則由2014年的84.43%下降至2016年的80.36%?；踞t(yī)?；I資可持續(xù)性方面，湛江市醫(yī)?；I資增速相對(duì)醫(yī)療保健價(jià)格增速較高，上海相對(duì)較低。

表3 大病保險(xiǎn)模式評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

總體評(píng)價(jià)得分由高到低是上海、太倉(cāng)、湛江?？杉靶跃S度，三地評(píng)分相同；有效性評(píng)分方面，太倉(cāng)最高，湛江最低；采納性評(píng)分方面，上海最高，太倉(cāng)和湛江相同；實(shí)施性評(píng)分由高到低依次為上海、太倉(cāng)、湛江；可持續(xù)性評(píng)分方面，湛江最高，上海次之，太倉(cāng)最低。

圖1 大病保險(xiǎn)模式各維度評(píng)分

四、 結(jié)論與建議

(一) 三種大病保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)

本研究嘗試?yán)肦E-AIM模型對(duì)上海、太倉(cāng)和湛江三地的大病保險(xiǎn)模式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。需要指出的是，綜合評(píng)價(jià)的目的并不是為了對(duì)三種模式進(jìn)行排序，而是從整體的視角更加系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)不同大病保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)和存在的問題，為大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步完善提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

上海大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)較高保障水平的基礎(chǔ)上，通過病種管理對(duì)大病患者實(shí)施精確保障。上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有較高的保障水平，主要體現(xiàn)在較低的起付線、較高的報(bào)銷比例、較寬的藥品目錄、不設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷封頂線，這些制度安排對(duì)高額醫(yī)療支出有較強(qiáng)的保護(hù)作用。在此基礎(chǔ)上，將重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍，有效降低了大病患者的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從評(píng)價(jià)結(jié)果看，上海市大病保險(xiǎn)在實(shí)施性、采納性和有效性方面評(píng)分較高，這與其基本醫(yī)保的補(bǔ)償政策、基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的協(xié)同保障效應(yīng)是密切相關(guān)的。但該模式也存在受益面較窄的問題，可能會(huì)將少數(shù)患非大病病種卻發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用的參保者排除在外，且病種范圍一直未擴(kuò)展，在受益群體的可持續(xù)性方面有待提高。同時(shí)在大病保險(xiǎn)運(yùn)行方面，盡管引入了商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，但商業(yè)保險(xiǎn)公司并不承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，未能發(fā)揮其積極性和專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

太倉(cāng)大病保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是互助共濟(jì)、大病保險(xiǎn)待遇較高和專業(yè)運(yùn)作。太倉(cāng)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)，職工和居民采取不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，但享受同等的保障待遇，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的互助共濟(jì)和籌資的公平性。對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)置了較低的起付標(biāo)準(zhǔn)，并按照醫(yī)療費(fèi)用的高低分段累進(jìn)補(bǔ)償。自付費(fèi)用越高，則報(bào)銷比例越高。補(bǔ)償?shù)姆秶黄屏嘶踞t(yī)保藥品目錄(16)鄭秉文、張興文：《一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。，采取負(fù)面清單的形式對(duì)不予報(bào)銷的情況作了規(guī)定，較大程度上降低了居民個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，有效性評(píng)價(jià)得分在三種模式中最高。太倉(cāng)大病保險(xiǎn)按照“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作”的方式實(shí)施，商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦過程中需要承擔(dān)一定的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高了保險(xiǎn)公司的積極性和運(yùn)行效率。太倉(cāng)模式實(shí)施的基礎(chǔ)是經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)，醫(yī)?；疠^為充裕，僅為一個(gè)縣級(jí)市，保障人群少，管理難度小，但也正是由于這些特點(diǎn)使得該模式的推廣性不足。由于大病的準(zhǔn)入門檻較低，使得本應(yīng)該是“特惠型”的大病保險(xiǎn)變成了“普惠性”，且由于參保者數(shù)量較少，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的共濟(jì)分擔(dān)能力相對(duì)較弱，一旦籌資不能增加，將對(duì)其可持續(xù)性帶來較大影響。

湛江大病保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是在廣受益的基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)人群的大病保障和專業(yè)化運(yùn)作。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，湛江的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與上海和太倉(cāng)相比有較大差距，這可能是導(dǎo)致湛江大病醫(yī)保受益面較廣的原因之一。湛江在保險(xiǎn)實(shí)施過程中關(guān)注對(duì)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、兒童等重點(diǎn)人群的保障，通過降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例和取消基金支付限額等方式切實(shí)減輕經(jīng)濟(jì)困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦方面，湛江早在2009年就引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)，利用其專業(yè)化的人力資源、管理技術(shù)和資金投入緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力的不足，大病補(bǔ)償超支的風(fēng)險(xiǎn)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)。從評(píng)價(jià)各維度看，湛江在可持續(xù)性方面在三種模式中得分最高，這與其受益面的增長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)也說明湛江在提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇方面存在較大的空間。

(二) 大病保險(xiǎn)存在的問題

在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)之前，上海、太倉(cāng)、湛江均開展了大病保險(xiǎn)的探索，國(guó)家的大病保險(xiǎn)政策正是在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定的。大病保險(xiǎn)模式受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、疾病構(gòu)成、醫(yī)療消費(fèi)水平等多方面因素的影響，需要因地制宜，但通過對(duì)三地大病保險(xiǎn)模式的綜合分析，發(fā)現(xiàn)存在以下共性問題：

一是大病保險(xiǎn)保障對(duì)象不夠精準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是切實(shí)解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。依據(jù)這一政策目標(biāo)，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象需要綜合醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人(或家庭)經(jīng)濟(jì)收入兩方面因素確定。而目前大部分地區(qū)僅以醫(yī)療費(fèi)用超過某一限度作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)，上海以大病病種和治療方式作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)，都沒有與個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況掛鉤，這可能會(huì)導(dǎo)致部分貧困者因無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而沒有利用醫(yī)療服務(wù)，反而得不到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償；而達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)者并不一定發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，但仍然得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。目前大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的二次報(bào)銷，大病保險(xiǎn)目標(biāo)對(duì)象的識(shí)別不夠精準(zhǔn)，使得大病保險(xiǎn)仍然具有普惠性質(zhì)，未能充分發(fā)揮基金的保障效能。

二是大病保障待遇的差異性較大。上海的基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有較高的保障水平，在此基礎(chǔ)上對(duì)符合政策的大病患者進(jìn)行二次補(bǔ)償，不設(shè)起付線和封頂線。太倉(cāng)和湛江設(shè)置了大病起付線，但經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的太倉(cāng)的大病起付線反而更低，且太倉(cāng)未設(shè)置大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線，報(bào)銷范圍也超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，湛江的大病保險(xiǎn)待遇相對(duì)則較低。目前大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不一，有省級(jí)統(tǒng)籌，也有地市級(jí)統(tǒng)籌，甚至縣級(jí)統(tǒng)籌，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)不同，相應(yīng)的保障待遇也存在較大差異。從健康保障的公平性角度，相同的疾病應(yīng)該得到相同的治療，但通常情況下經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保障水平越高，而從大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)看，經(jīng)濟(jì)收入越低者越應(yīng)該享有大病保障，并需要更高的保障待遇。目前以醫(yī)療費(fèi)用保障為主的大病補(bǔ)償模式使得不同地區(qū)居民大病保障的水平存在較大差異，影響到大病保障的公平性。

三是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)未充分發(fā)揮。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》指出：采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。從目前商業(yè)保險(xiǎn)參與的方式看，一種方式是商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)費(fèi)用審核和報(bào)銷的具體事務(wù)，不承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，收取管理費(fèi)；另一種是商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)共同分擔(dān)大病保險(xiǎn)的基金超支風(fēng)險(xiǎn)。在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦中，不同地區(qū)引入不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司導(dǎo)致其承保人數(shù)受限，而“大數(shù)法則”是保險(xiǎn)精算的基礎(chǔ)，在經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)中商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督和控費(fèi)的效力較弱，這些都限制了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，實(shí)際只承擔(dān)了大病費(fèi)用核保和報(bào)銷的工作。

(三) 大病保險(xiǎn)發(fā)展的建議

大病保險(xiǎn)制度建立的背景是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，其定位是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。各地應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平，統(tǒng)籌提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的綜合保障效能。上?？稍谥攸c(diǎn)保障四類大病患者的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)用高低等因素，逐步擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的病種范圍，擴(kuò)大受益面，進(jìn)一步發(fā)揮精準(zhǔn)保大病的優(yōu)勢(shì)。太倉(cāng)可在現(xiàn)有大病費(fèi)用保障模式的基礎(chǔ)上，借鑒上海的病種保障模式，在提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，通過費(fèi)用和病種更加精準(zhǔn)地保障大病患者。湛江可在醫(yī)?；鸪惺芊秶鷥?nèi)進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，并通過降低大病起付標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大大病保障范圍(將門診大病納入)、取消大病報(bào)銷封頂線等措施進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的保障水平。

大病保險(xiǎn)制度的建立在較短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大了受益面，減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但其定位一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)只是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二次報(bào)銷，沒有突出針對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特點(diǎn)(17)姜學(xué)夫：《我國(guó)大病保險(xiǎn)制度面臨問題及可持續(xù)發(fā)展建議》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2018年第10期。，指出大病保險(xiǎn)應(yīng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等銜接和融合，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群精確瞄準(zhǔn)和大病類型精準(zhǔn)保險(xiǎn)。(18)仇雨臨、翟紹果、黃國(guó)武：《大病保險(xiǎn)發(fā)展構(gòu)想：基于文獻(xiàn)研究的視角》，《山東社會(huì)科學(xué)》2017年第4期。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，應(yīng)進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)的精準(zhǔn)性、公平性和效率。

一是堅(jiān)持大病保險(xiǎn)緩解“因病致貧、因病返貧”、防止發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策目標(biāo)，建立醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和個(gè)人或家庭經(jīng)濟(jì)收入的關(guān)聯(lián)機(jī)制，擴(kuò)大政府部門間信息共享，精準(zhǔn)識(shí)別大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。

二是合理區(qū)分基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象和保障范圍，構(gòu)建“普惠性”和“特惠型”相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。根據(jù)各地實(shí)際，通過提高報(bào)銷比例和醫(yī)保支付封頂線、設(shè)定個(gè)人自付封頂線等方式合理提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，使大部分人的醫(yī)療問題在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)得到解決，對(duì)于基本醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的少數(shù)群體由大病保險(xiǎn)進(jìn)行保障。

三是提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的積極性和參與度。可考慮建立國(guó)家或省級(jí)層面的大病保險(xiǎn)基金，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，承保機(jī)構(gòu)要有一定的集中度，以發(fā)揮基金的規(guī)模效益；補(bǔ)償方式以病種補(bǔ)償為主，綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后等因素，確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N；在運(yùn)營(yíng)方式上以再保險(xiǎn)形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，由其承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)向承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開放醫(yī)療服務(wù)信息共享權(quán)限，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)監(jiān)督和控費(fèi)方面的積極性。在這種模式下，大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次得以提高，可以增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力，縮小大病保障待遇差異，提高大病保障的公平性。承保機(jī)構(gòu)相對(duì)集中，采用病種保障形式，更有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)疾病發(fā)生概率確定保險(xiǎn)費(fèi)率，通過保險(xiǎn)基金的規(guī)模效應(yīng)，真正發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。