李東旭，趙 娜，溫 杰，趙 娟

胚胎型大腦后動脈(fetal origin of the posterior cerebral artery，F(xiàn)TP)是Willis環(huán)的一種常見變異，依據(jù)P1段(大腦后動脈的起源)是否存在將其分為完全型FTP(complete FTP，cFTP)、部分型FTP(partial FTP，pFTP)；另根據(jù)FTP出現(xiàn)在一側還是雙側，分為單側FTP、雙側FTP。2013年，Ryan等[1]研究顯示FTP可以顯著增加急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)病率。隨著非侵入性檢查技術[如彩色多普勒超聲(TCD)、彌散加權磁共振(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、微栓子監(jiān)測(MES)]的發(fā)展，使臨床上大腦后動脈供血區(qū)AIS病人檢出率逐漸增多[2]，其具有高發(fā)病率、高致殘率，同時伴有認知功能障礙[3]。既往有研究發(fā)現(xiàn)FTP是AIS的危險因素[4]。目前關于FTP與AIS的認知功能障礙及腦卒中嚴重程度的相關性研究較少，本研究分析FTP與AIS病人認知功能障礙與腦卒中嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年1月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)科收治的507例AIS病人為研究對象。納入標準：①發(fā)病7d內(nèi)，經(jīng)3.0 T顱腦磁共振成像(MRI)與MRA確診為急性腦梗死，且DWI顯示至少存在1處急性梗死病灶；②年齡30～75歲，均為右利手；③無CT血管成像(CTA)和/或MRI檢查禁忌證；④通過中文簡易智力狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[5]評估存在認知障礙的病人，并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診；⑤無溝通障礙且臨床資料完整者。排除標準：①有急性腦梗死既往史；②TOAST(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]為心源性栓塞或其他病因不明者；③伴發(fā)惡性腫瘤者；④合并其他自身免疫性疾病者。所有病人依據(jù)頭顱MRI影像結果分為FTP組(160例)和非FTP組(347例)，按照FTP的不同分型分為單側cFTP組(24例)、雙側cFTP組(11例)、單側pFTP組(93例)、雙側pFTP組(32例)。從347例非FTP病人中選取40例為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由我院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗豐富的醫(yī)生及護士各兩名組成研究團隊共同完成。收集并記錄病人的臨床資料及有既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)；影像學檢查：采取頭顱MRI檢查，記錄AIS的梗死病灶。

1.2.2 評價指標 ①研究對象一般資料調(diào)查表：包括各組病人性別、年齡、吸煙、飲酒、既往史。②蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分：該量表由加拿大的Nasreddine等[7]制訂，是一種評估認知功能障礙的簡易篩查工具。MoCA評分內(nèi)容包括7個方面：視空間與執(zhí)行功能(EF)、命名(NAM)、注意力(ATT)、語言功能(LANG)、抽象概括能力(ABS)、記憶能力(MEM)、定向力(ORT)，總分30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙[8]。若受教育的年限<12年加1分。該量表評估期間所處環(huán)境要安靜，病人意識清楚且可以完全配合，由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行評估。③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分：用以評估腦卒中嚴重程度，0～1分為正常；1～4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中[9]。

2 結 果

2.1 各組一般資料比較 篩選符合納入標準的AIS病人流程圖見圖1。結果顯示：507例AIS病人中存在FTP160例(31.56%)，均有認知功能障礙。各組年齡≥66歲、吸煙、認知功能障礙、AIS嚴重程度、NIHSS評分、高血壓比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

圖1 符合納入標準的AIS病人流程圖

表1 各組一般資料比較

2.2 FTP與認知功能障礙的關系 單側cFTP組、雙側cFTP組、單側pFTP組、雙側pFTP組MoCA總分及各項評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在校正吸煙、飲酒、NIHSS評分等混雜因素后，以認知功能障礙作為應變量，進行多因素Logistic分析，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 各組MoCA評分比較(±s) 單位：分

表3 AIS認知功能障礙影響因素的多因素Logistic分析

2.3 FTP與AIS嚴重程度的關系 在校正吸煙、NIHSS評分、糖尿病等混雜因素后，以腦卒中嚴重程度作為應變量，進行多因素Logistic分析，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP均是AIS嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 AIS嚴重程度影響因素的多因素Logistic分析

3 討 論

FTP出現(xiàn)于胚胎期，是Willis環(huán)變異的常見類型，其形成主要與腦內(nèi)血流動力學的改變有關系[10]，而與先天性的遺傳因素或后天的頸部活動無關[11-12]。DSA、CT血管造影、MRA均可以發(fā)現(xiàn)FTP[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在AIS病人中FTP的檢出率為31.56%，其中單側pFTP占58.33%，說明單側pFTP更常見。AIS病人年齡≥66歲占比、吸煙、NIHSS評分、高血壓占比明顯高于對照組(P<0.05)，這與既往報道相一致[14]。

有研究報道，約78%的AIS病人伴有不同程度的認知功能障礙，血管性癡呆是最終結果，引發(fā)更嚴重的精神障礙[3]。本研究結果顯示，單側cFTP組、雙側cFTP組、單側pFTP組、雙側pFTP組MoCA總分及各項評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic分析顯示，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素。可能原因包括：①異常的血流通路，F(xiàn)TP病人由頸內(nèi)動脈負責腦組織的血液供給，這種現(xiàn)象造成頸內(nèi)動脈供血區(qū)腦組織的血流量減少。隨著年齡、吸煙等及其他因素的出現(xiàn)，F(xiàn)TP導致頸內(nèi)動脈供血區(qū)的血供無法足量及時

地代償，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，進而出現(xiàn)AIS的癥狀和體征。②異常血流動力學，有研究發(fā)現(xiàn)單側FTP人群同側頸內(nèi)動脈Willis環(huán)血流速度顯著高于正常血管，血管壓力會出現(xiàn)一定程度的改變[15]。③FTP導致動脈粥樣硬化，F(xiàn)TP人群因P1段無法形成正常的血流通路，使對側大腦后動脈接受基底動脈的全部血流，管徑變粗，壓力增加，出現(xiàn)動脈粥樣斑塊，增加供血區(qū)缺血性腦卒中的發(fā)病風險，與謝欣等[16]研究結果相一致。

本研究結果顯示，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP均是AIS嚴重程度的獨立危險因素。FTP引起AIS的機制可能為：①FTP存在時，大腦中動脈、大腦后動脈形成的軟腦膜側支循環(huán)在溝通前后循環(huán)的作用上不起任何作用。小腦幕阻礙了FTP與小腦動脈間形成的側支循環(huán)。②FTP雙側存在時，降低了后循環(huán)血流灌注，導致后循環(huán)缺血性風險增加。③FTP常伴有大腦前動脈 A1段與大腦后動脈P1段的缺如或發(fā)育異常，對其他側支循環(huán)的建立不利。

本研究的局限性在于：①樣本來源的單一性。所有研究對象均來自同一家醫(yī)院，病人資料不完整較多；②研究分組存在選擇偏倚；③個別組別樣本量小，總體樣本量也小，建議擴大樣本量做進一步分析；④本研究為回顧性資料，不如前瞻性隨機對照研究更具說服力。 綜上所述，吸煙的男性FTP出現(xiàn)率偏高，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素，同時也是AIS嚴重程度的獨立危險因素。雙側cFTP與AIS的發(fā)生沒有明顯的相關性。