蔡利強 毛新峰 陳春強 趙育英

Castleman ?。╟astleman disease）是一種少見的以淋巴組織非典型增生為特征的良性疾病，又稱為巨淋巴細胞增生癥、血管濾泡型淋巴組織增生、血管性淋巴錯構(gòu)瘤等，1956 年由Castleman 等[1]首先報道。臨床上，按病變累及范圍不同分為局灶型（local castleman’s disease，LCD）和多中心型（multicentric castleman’s disease，MCD）。病理上，按組織學(xué)特征分為透明血管型（hyaline-vascular type，HV），漿細胞型（plasma cell type，PC）和兼有二型特征的混合型[2]。LCD 最常見，約占90%，其中HV 占90%以上。HVLCD 發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常誤診為其他腫瘤性疾病。本文回顧分析14 例HV-LCD 的CT 表現(xiàn)，并與術(shù)后病理相對照，以提高對該病的認識及影像診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院和湖州市中心醫(yī)院2006 年5 月—2019 年6 月經(jīng)CT 檢查，并行手術(shù)及病理證實的HV-LCD 共14例，男5 例，女9 例，患者年齡13～78（42.4±5.6）歲。發(fā)生于肝胃間隙4 例，發(fā)生于后腹膜3 例，發(fā)生于左側(cè)頸部2 例，發(fā)生于右側(cè)后壁胸膜、腸系膜、左側(cè)腎上腺區(qū)、左腎盂、左側(cè)髂血管旁各1 例。14 例中的1例發(fā)生在腸系膜的臨床以腸梗阻入院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜扭轉(zhuǎn)，另1 例發(fā)生于左腎盂者臨床表現(xiàn)為肉眼血尿。其余12 例均為無癥狀患者，因體檢發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16 層螺旋CT 掃描儀或Philips Brilliance 16 層螺旋CT 掃描儀，常規(guī)取仰臥位，掃描范圍包括病灶范圍。增強從肘靜脈高壓注射非離子對比劑（歐乃派克或優(yōu)維顯）80～100mL，注射流率2.5～3.0mL/s，掃描參數(shù)120～150kV，120mAs，層厚5mm，層距5mm，重建層厚1.25mm，層距1.0mm。行三期掃描動脈期25～30s，靜脈期60～80s，延遲期120s-150s。部分病灶掃描后圖像傳至工作站，行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及CTA 等。

1.3 圖像分析 將掃描數(shù)據(jù)傳輸至PACS 系統(tǒng)，由兩位副高以上影像診斷醫(yī)生共同閱片，重點觀察病變的部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度、強化特點及供血動脈。

1.4 病理學(xué)檢查及分析 病理標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)切片，切片厚度5μm，石蠟包埋，行HE染色及免疫組化SP 染色法，包括CD3、CD20、CD34、CD38、Ki67 等，并按病理特點進行病理分型。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、大小、形態(tài)與邊界 14 例均為單發(fā)病灶，邊界清晰。4 例發(fā)生于肝胃間隙，3 例發(fā)生于后腹膜，2 例發(fā)生于左側(cè)頸部，5 例分別發(fā)生于右側(cè)后壁胸膜、腸系膜、左側(cè)腎上腺區(qū)、左腎盂、左側(cè)髂血管旁。12 例呈類圓形或橢圓形，2 例呈不規(guī)則形，其中1例發(fā)生于右側(cè)后腹膜腰大肌與椎體之間，呈塑形樣改變，1 例發(fā)生右側(cè)后壁胸膜呈扁丘狀。腫瘤最大徑3.3cm～8.6cm（4.4±2.5）cm。

2.2 CT 表現(xiàn) 腫瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊影。4 例病灶內(nèi)見點狀、樹枝狀、弧形鈣化影（見圖1-2），3 例病灶內(nèi)見散在條片狀、裂隙狀低密度影，腫瘤最大徑均>3cm（見圖2），CT 增強后不均勻強化，呈“花斑樣”改變,靜脈期、延遲期低密度影范圍逐漸縮?。ㄒ妶D2）。CT 平掃腫瘤CT 值41～66HU，增強后動脈期明顯強化，平均CT 值為90～120HU，靜脈期、延遲期持續(xù)強化，平均CT 值分別為101～132HU、115～140HU，呈“快進慢出”改變；5 例病灶邊緣見迂曲、增粗血管影，呈結(jié)節(jié)樣、“頸鈴樣”改變，CT 后處理可見擴張的滋養(yǎng)供血動脈（見圖2、圖3A）；4 例動脈期可見病灶邊緣明顯環(huán)形強化，呈“鑲邊征”，見圖3B。

圖1 患者女，38 歲，肝胃間隙HV-LCD

圖2 患者女，40 歲，后腹膜HV-LCD

圖3 患者女，29 歲，肝胃間隙HV-LCD

2.3 病理學(xué)表現(xiàn) 鏡下增生的淋巴結(jié)內(nèi)可見多發(fā)散在分布大小不一的增生性淋巴濾泡，濾泡生發(fā)中心小，淋巴濾泡內(nèi)小血管增生明顯，部分可見血管“玻璃樣”變；濾泡周圍淋巴細胞呈同心圓狀排列，形成典型的“蔥皮樣”外觀；濾泡間隙明顯擴大，內(nèi)見大量毛細血管增生，并可見數(shù)量不等的漿細胞、嗜酸性細胞、淋巴細胞浸潤（見圖4）。免疫組化：CD3（+）、CD20（+）、CD34（+）、CD38（+）、Ki67（+）。

圖4 典型病例免疫組化圖片（HE ×200）

3 討論

Castleman 病是一種少見的非克隆性、非腫瘤性淋巴結(jié)良性增生性病變，目前病因和發(fā)病機制尚未明確。既往研究[3]認為，可能與慢性抗原刺激、病毒感染、免疫缺陷、細胞因子調(diào)節(jié)異常及藥物等因素有關(guān)，尤其是與人皰疹病毒-8（HHV-8）感染和體內(nèi)白介素-6（IL-6）的過度產(chǎn)生有關(guān)。臨床上以HV-LCD最多見，手術(shù)切除后一般不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

3.1 臨床特點 HV-LCD 可發(fā)生于淋巴結(jié)存在的任何部位，以胸部（縱隔）最多見，約占70%，其次為頸部、腹部（包括腹膜后及盆腔）、腋部、腹股溝等。本組病例以腹部最多見，占57%（8/14），可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。HV-LCD 可發(fā)生于任何年齡，30～40 歲為發(fā)病高峰，女性患病率高于男性[4]。本組中位年齡42.4 歲，男女比為5:9，與文獻報道相仿。HV-LCD 通常無明顯癥狀或僅出現(xiàn)輕微腫瘤壓迫性癥狀，臨床多以體檢或體表捫及包塊就診。本組研究中12 例無明顯癥狀，因體檢或因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)，與文獻報道相仿。

3.2 CT 表現(xiàn)與臨床病理聯(lián)系 HV-LCD 的CT 表現(xiàn)具有一定特征性：（1）邊界清晰的單發(fā)軟組織腫塊影，形態(tài)呈類圓形或橢圓形，包膜完整，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清晰[5]。有文獻報道，腫瘤主要以腎形為主要表現(xiàn)，且具有一定特征性[6]。本組12 例呈類圓形或橢圓形，占85.7%（12/14），另外2 例形態(tài)不規(guī)則，1 例位于后腹膜腰大肌與椎體之間，腫瘤沿縫隙生長，呈塑形改變；1 例位于右側(cè)后壁胸膜，以寬基底生長，呈“扁丘樣”改變。（2）病灶密度多較均勻，極少伴有出血、壞死，但可出現(xiàn)低密度區(qū)（約20%）及鈣化影（約30%），體積越大出現(xiàn)裂隙狀或條狀低密度影越多，分支狀、斑點狀、弧形鈣化是HV-LCD 的特征性表現(xiàn)[7]。本組14 例均無出血、壞死，推測與腫瘤本身血供豐富，周圍側(cè)支循環(huán)良好，并且淋巴濾泡本身不易壞死的特性有關(guān)。3 例病灶內(nèi)出現(xiàn)散在條片狀、裂隙狀低密度影，增強化后呈“花斑樣”強化，延遲后低密度影范圍有所減小。低密度影病理證實與增生淋巴濾泡內(nèi)血管發(fā)生玻璃樣變以及較多平行走行的纖維組織有關(guān)，而過度增生的血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致血管閉塞，使對比劑不能或延遲進入病灶中央導(dǎo)致低密度區(qū)也是其原因之一[8]。Meador 和Mclarney[9]認為，腫瘤直徑>5cm 以上易出現(xiàn)裂隙狀低密度影，而導(dǎo)致密度不均。我們研究發(fā)現(xiàn)，>3cm 以上就容易出現(xiàn)低密度影，但總體是腫瘤越大低密度影發(fā)生概率越高。本組4 例病灶內(nèi)見點狀、樹枝狀、弧形鈣化影。陳文萍等[10]認為，鈣化僅發(fā)生于HV-LCD，鈣化與腫瘤內(nèi)增生的小血管壁透明變性、纖維化導(dǎo)致管腔閉塞、局部鈣鹽沉積有關(guān)，形態(tài)上類似于冠狀動脈粥樣硬化的鈣化影，由于與血管分布一致，鈣化常為斑點狀、樹枝狀或弧形，其中樹枝狀鈣化呈血管鑄型，最具特征性表現(xiàn)，而弧形鈣化常常位于腫瘤周邊，病理學(xué)上為腫瘤包膜鈣化。（3）CT 增強動脈期明顯強化，強化程度與鄰近動脈相似，門脈期持續(xù)強化，延遲期強化減退不明顯，呈“快進慢出”強化方式，該表現(xiàn)為HV-LCD 重要影像特征[11]。我們推測該強化方式是由于病灶內(nèi)淋巴竇結(jié)構(gòu)消失，大量增生的小血管穿過外套層進入生發(fā)中心而形成豐富血管網(wǎng)而導(dǎo)致。部分腫瘤周邊增強早期明顯環(huán)形強化影，呈“鑲邊征”，具有一定特征性[12]。本組4 例出現(xiàn)該征象，病理上與腫瘤包膜具有豐富的血供有關(guān)，也與包膜下相對擴張的淋巴竇有關(guān)。（4）部分腫瘤周邊可見異常粗大、迂曲的血管影，增強后呈結(jié)節(jié)樣、“頸鈴”強化，是病灶血供豐富的CT 征象，圖像后處理有利于顯示供血動脈影，具有一定診斷意義[10]。本組5 例周邊可見迂曲、增粗血管影，CT 后處理均可見滋養(yǎng)血管來源于周邊臟器動脈分支，對術(shù)前診斷及指導(dǎo)手術(shù)切除具有重要臨床價值。

3.3 鑒別診斷 HV-LCD 影像表現(xiàn)與其他富血供腫瘤有很多相似之處，需加以鑒別：（1）異位嗜鉻細胞瘤：10%發(fā)生于腎上腺外，腫瘤內(nèi)部出血、壞死和囊變多見，動脈期強化明顯與HV-LCD 相似，臨床上表現(xiàn)為典型陣發(fā)性高血壓及24h 尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物香草扁桃酸明顯高于正常值，有助于診斷[13]。（2）胃腸道間質(zhì)瘤：病變與胃腸道壁、腸系膜關(guān)系密切，動脈期強化明顯，但程度較HV-LCD 輕，不均勻強化，直徑＞5cm 時，囊變、壞死多見[14]。（3）神經(jīng)鞘瘤：好發(fā)于脊柱旁，易出現(xiàn)囊變、壞死與鈣化，增強后強化不均勻，強化程度低于HV-LCD，病灶周圍無增粗、扭曲血管影，部分腫瘤呈啞鈴狀改變，相鄰椎間孔擴大具有特征性。

總之，HV-LCD 的CT 表現(xiàn)具有一定特征性，孤立性軟組織腫塊，境界清楚，包膜完成，內(nèi)見典型分支狀鈣化影及裂隙樣低密度影，動態(tài)增強明顯持續(xù)強化，與鄰近動脈相仿，腫瘤周邊見增粗、迂曲血管影，要考慮到該病的可能。