余 強(qiáng)

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展和內(nèi)鏡設(shè)備改進(jìn)，腎結(jié)石治療水平明顯提升，其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotrity，F(xiàn)URL）可利用人體自然腔道探查結(jié)石位置并進(jìn)行碎石和清石治療，有利于減少手術(shù)后并發(fā)癥并促進(jìn)患者康復(fù)[1]。輸尿管軟鏡具有彎曲特性，幾乎可探查腎盂和腎盞所有位置，一次性結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）明顯提升，近年來已逐漸成為直徑<2.0cm 腎結(jié)石主要治療方法，但臨床效果仍受結(jié)石負(fù)荷等多種因素影響[2-3]。鈥激光碎石系統(tǒng)是FURL 常用配套碎石設(shè)備，有研究認(rèn)為其碎石效率較低并可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且對(duì)腎下盞等視野盲區(qū)的結(jié)石清除效果欠佳[4]。本文研究FURL 聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤2.0cm 腎結(jié)石的效果及對(duì)腎功能損傷指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年4 月—2016 年10 月浙江省常山縣人民醫(yī)院外科腎結(jié)石患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為FURL 組和對(duì)照組，各60 例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案（編號(hào)20160519284-03）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）B 超或CT 等影像檢查證實(shí)為單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石[5]；（2）結(jié)石直徑≤2.0cm；（3）年齡18～80 歲；（4）患者和家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴嚴(yán)重感染、凝血障礙或重要器官功能不全；（2）多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石患者；（3）伴患側(cè)腎或輸尿管解剖畸形；（4）伴患側(cè)腎臟手術(shù)或外傷史；（5）伴其他手術(shù)相關(guān)禁忌證。

2 方 法

2.1 治療方法 FURL 組采用FURL 治療，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者健康狀態(tài)并于患側(cè)輸尿管留置F5/F6 雙J 管（美國(guó)COOK 公司）1～4 周；患者全身麻醉后取截石位，拔出雙J 管并將8/9.8F 輸尿管硬鏡（德國(guó)wolf公司）導(dǎo)入患側(cè)輸尿管，觀察其通暢情況并充分?jǐn)U張，達(dá)腎盂后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡并留置12/14F 輸尿管軟鏡通道鞘（美國(guó)COOK 公司），灌注生理鹽水并保持壓力100～200mmHg（1mmHg=0.133kPa）；沿導(dǎo)絲將佑康組合式纖維輸尿管軟鏡（武漢佑康科技有限公司）輸送到腎盂位置，依次觀察腎盂和腎盞結(jié)構(gòu)并探尋結(jié)石位置；將200μm 鈥激光碎石光纖經(jīng)碎石鏡通道置入，以“蠶食”方式將結(jié)石擊碎為直徑<4mm 碎塊并采用負(fù)壓裝置進(jìn)行清洗，參數(shù)設(shè)置為能量0.5～1.5J、頻率15～30Hz，稍大塊采用套石籃進(jìn)行套取，檢查無>3mm 結(jié)石碎片后完成手術(shù)并留置F5 雙J 管。對(duì)照組采用開放手術(shù)治療[5]，患者靜吸全麻并取健側(cè)臥位，于第11 肋間作切口取石，術(shù)后清洗創(chuàng)面，留置造瘺管并逐層縫合。兩組術(shù)后2～3 天采用X 線或CT復(fù)查結(jié)石清除效果，若未見>3mm 結(jié)石碎塊殘留且雙J 管位置良好則在術(shù)后2～3 天拔除導(dǎo)尿管。

2.2 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：分別于術(shù)后第3 天和第4 周采用尿路平片（KUB）、CT 或B 超進(jìn)行復(fù)查，以無直徑>3mm 結(jié)石碎塊殘留且患者術(shù)后未見明顯不適癥狀為結(jié)石清除[5]。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及費(fèi)用，同時(shí)隨訪術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）術(shù)后疼痛：根據(jù)WHO 制定的疼痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；術(shù)后第1 天無疼痛為0 級(jí)；輕微疼痛為1 級(jí)；疼痛對(duì)睡眠造成一定影響為2 級(jí)；疼痛無法忍受且需鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)為3 級(jí)。（3）腎功能指標(biāo)：采集兩組術(shù)前和術(shù)后1 天空腹外周靜脈血3mL，3000r/min 離心10min 后取上清-80℃保存?zhèn)溆?，采用苦味酸法（試劑盒由南京建成生物工程研究所生產(chǎn)，批號(hào)20150823）檢測(cè)血清肌酐（SCr）水平；采用雙抗體夾心ELISA 法（試劑盒由羅氏診斷試劑公司生產(chǎn)，批號(hào)62943739）檢測(cè)β2 微球蛋白（BMG）水平；采用免疫比濁法（試劑盒購(gòu)自上海玉蘭生物制品研究所，批號(hào)20151206）檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）水平；所有操作均嚴(yán)格按照說明書步驟完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行分析，兩組獨(dú)立等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腎結(jié)石患者臨床基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較

3 結(jié)果

3.1 兩組腎結(jié)石患者臨床基礎(chǔ)資料比較 兩組患者性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)（BMI）等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3.2 兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較 FURL 組和對(duì)照組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)URL 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P 均<0.01）。見表2。

3.3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后疼痛情況比較 FURL 組術(shù)后疼痛程度明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3.4 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 術(shù)后第1 天，兩組血清SCr、BMG 和RBP 水平均明顯升高（P<0.05）；FURL 組SCr、BMG 和RBP 低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3.5 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥比較 FURL 組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.33%和21.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后疼痛程度比較（例）

表4 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（）

注：FURL 組采用FURL 聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)；FURL 為輸尿管軟鏡碎石術(shù)；SCr 為血清肌酐；BMG 為β2 微球蛋白；RBP 為視黃醇結(jié)合蛋白；與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表5 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

4 討論

腎結(jié)石起病緩慢且容易復(fù)發(fā)，近年來微創(chuàng)治療已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為首選治療方案，但清石效果容易受結(jié)石位置、體積以及患者基礎(chǔ)健康狀況等多種因素影響[7]。隨著軟鏡及鈥激光系統(tǒng)等輔助設(shè)備制造技術(shù)進(jìn)步，F(xiàn)URL 已可完成多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷和治療[8]。良好彎曲特性和270°的轉(zhuǎn)角能力使輸尿管軟鏡基本可實(shí)現(xiàn)對(duì)各處腎盂或腎盞結(jié)石進(jìn)行清除，且碎石效果已獲得大量研究證實(shí)，2015 年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（The European Association of Urology，EAU）指南推薦將FURL 用于直徑≤2cm 的腎結(jié)石治療，F(xiàn)URL 在我國(guó)尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用相對(duì)較晚，其對(duì)不同類型結(jié)石的清石效果還有待更多研究進(jìn)行探討和證實(shí)[9-10]。本研究顯示，F(xiàn)URL 和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療直徑≤2.0cm 腎結(jié)石患者SFR 分別為93.33%和96.67%，認(rèn)為FURL 治療直徑≤2.0cm 腎結(jié)石效果良好。平秦榕等[11]報(bào)道，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石系統(tǒng)治療直徑1～2cm 腎結(jié)石的結(jié)石排凈率達(dá)98.6%，與本研究結(jié)果基本一致，認(rèn)為輸尿管軟鏡可有效彌補(bǔ)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等其他微創(chuàng)技術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的局限性。本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)URL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用較傳統(tǒng)開放手術(shù)均明顯減少（P<0.01），且術(shù)后第1 天疼痛程度明顯減輕（P<0.01）。

FURL 在置入軟鏡前常留置雙J 管并采用8/9.8F 輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管，條件成熟后經(jīng)12/14F軟鏡通道鞘置入軟鏡及鈥激光光纖，整個(gè)手術(shù)過程均經(jīng)人體自然腔道完成，可有效避免腎實(shí)質(zhì)損傷，同時(shí)術(shù)中人為調(diào)控沖洗液灌注可在保障術(shù)野清晰的同時(shí)減少因灌注壓過高導(dǎo)致的腎臟損傷，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[12]。向芹等[13]研究認(rèn)為腎結(jié)石治療可能造成腎功能損傷，其原因與手術(shù)創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)損傷有關(guān)，且FURL 用于直徑<2.0cm 腎結(jié)石治療對(duì)腎功能影響明顯降低。SCr 主要為肌酸代謝產(chǎn)生并由腎小球?yàn)V過排出，是現(xiàn)階段臨床常用腎小球?yàn)V過率檢測(cè)指標(biāo)，但容易受患者年齡、性別和飲食等因素影響，故單獨(dú)應(yīng)用準(zhǔn)確性較低[14]。BMG 是淋巴細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞等有核細(xì)胞分泌的小分子蛋白，經(jīng)腎小球?yàn)V過后幾乎全部由腎小管重吸收，因此對(duì)評(píng)價(jià)腎小管損害具有較高靈敏性，輕微損害即可造成血清BMG 水平明顯升高[15]。RBP 由肝臟合成并廣泛分布于血液、尿液及腦脊液等體液中，除負(fù)責(zé)維生素轉(zhuǎn)運(yùn)外，對(duì)反映早期腎近曲小管損害也具有良好參考價(jià)值[16]。本研究中，兩組術(shù)后第1 天血清SCr、BMG 和RBP 水平均明顯升高，且FURL 組SCr、BMG 和RBP 均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明FURL 治療直徑≤2.0cm 腎結(jié)石可有效減輕患者腎功能損害，這與FURL 手術(shù)對(duì)腎臟創(chuàng)傷較輕有關(guān)。并發(fā)癥是影響腎結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)的重要原因，De 等[17]報(bào)道顯示，輸尿管鏡治療腎結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率約9%～25%，常見包括尿源性感染、血尿以及輸尿管壁損傷等，可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量造成不利影響。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL 組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.33%和21.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為輸尿管軟鏡用于腎結(jié)石治療有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較傳統(tǒng)開放手術(shù)提升。

綜上所述，F(xiàn)URL 治療直徑≤2.0cm 腎結(jié)石的SFR 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近，同時(shí)有利于減輕術(shù)后疼痛程度和腎功能損害，減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和節(jié)約醫(yī)療開支具有積極作用。[本文受浙江省常山縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2018032）資助。]