高海紅，趙瑩

（1.吉林省四平市中醫(yī)醫(yī)院眼科，吉林 四平；2.吉林省四平市第一人民醫(yī)院眼科，吉林 四平）

視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是眼科常見眼底病變，繼發(fā)新生血管性青光眼發(fā)病率較高，尤其是缺血型，如果觀察不仔細，往往容易漏診，從而對疾病轉歸有非常嚴重的影響。視網膜中央靜脈阻塞可分為缺血型與非缺血型，尤其是缺血型可代償性產生新生血管。而發(fā)生在虹膜和房角的新生血管，可發(fā)展為新生血管性青光眼（NVG），而產生嚴重影響。新生血管型青光眼的出現(xiàn)大約在發(fā)病3個月左右，又叫“百日青”，筆者遇見1例視網膜中央靜脈阻塞1個月內即出現(xiàn)虹膜新生血管，現(xiàn)匯報如下。

患者，男，74歲，因左眼突發(fā)視力障礙半月，于2019年11月28日就診于我科。該患1周前自覺左眼視物不清，于2019年11月21日就診于黑龍江牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院眼科，即測血壓180/100 mmHg。診斷“左眼視網膜中央靜脈阻塞”，給予氨氯地平片口服控制血壓，眼底熒光素造影，右眼黃斑OCT檢查；合血明目片、邁之靈口服，能量合劑日1次靜點，預約玻璃體腔注射TA或抗VEGF治療，患者散瞳眼底FFA后右眼痛，眼壓值不詳，診斷不詳，當地醫(yī)院給予布林佐胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、毛果蕓香堿滴眼液滴右眼，后自覺右眼痛癥狀緩解，未予進一步診治。既往否認糖尿病病史；否認高血壓病病史；否認家族類似疾病史；否認肝病病史。體格檢查：神清語明，查體合作。血壓：160/100 mmHg，體溫36.0 ℃，心率74次/min，雙眼FFA（2019-11-21黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院）示：右眼：無明顯異常熒光；左眼FFA示廣泛毛細血管無灌注，晚期熒光滲漏，見圖1。

圖1 左眼靜脈充盈時間延長后極部大片NP區(qū)，晚期大面積熒光滲漏

左眼OCT示（2019-11-21黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院）左眼黃斑區(qū)神經纖維層水腫增厚，見圖2。

圖2 左眼OCT示（2019-11-21黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院）左眼黃斑區(qū)神經纖維層水腫增厚

左眼部B超示：左眼玻璃體腔見大量點狀弱回聲見圖3。

圖3 左眼部B超示：左眼玻璃體腔見大量點狀弱回聲（本院）

眼科檢查：視力：右0.25，左手動/眼前；眼壓：右17.0 mmHg，左 22.0 mmHg；雙眼結膜無充血，角膜清，前房淺，右周邊<1/3，左周邊<1/3；虹膜紋理清，瞳孔形圓，右直徑2.5 mm，左3.0 mm，對光反射存在，雙晶狀體灰白色渾濁。眼底（小瞳下）：右眼視盤界清色正，黃斑區(qū)見1/3PD大小黃白色改變，中心凹反射消失，顳上方可見小片狀出血灶A/V=1/3，靜脈屈曲擴張，動脈管徑變細；左眼眼底窺視不清。房角鏡檢查右眼靜態(tài)上方，顳側窄Ⅲ，鼻側窄Ⅱ，下方窄Ⅰ；左眼全周房角關閉。

入院后診斷為左眼CRVO、雙眼閉角型青光眼、右臨床前期、左緩解期、右眼AMD、右眼高血壓視網膜病變？雙眼年齡相關性白內障。治療：和血明目片口服和血止血，維生素C促吸收，布林佐胺滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液點左眼降眼壓，監(jiān)測血壓。于12月1日行左眼虹膜激光周切，停用降眼壓眼藥，眼壓穩(wěn)定在13.0～15.0 mmHg，擬于12月9日行左眼晶狀體摘除聯(lián)合人工晶體植入術+房角分離術。12月6日常規(guī)檢查，左眼視力：指數50 cm；眼壓：15.0 mmHg，左眼角膜清，前房較前加深，虹膜7點位激光根切暢，余虹膜紋理清，瞳孔型圓，對光反射靈敏，晶體灰白色渾濁，眼底隱約可見視盤，余窺視不清。12月9日查左眼視力：指數50 cm；眼壓：15.0 mmHg，左眼角膜清，前房較前加深，虹膜7點位激光根切暢，瞳孔緣見新生血管芽，瞳孔型圓，對光反射靈敏，晶體灰白色渾濁，眼底隱約可見視盤，余窺視不清。遂給予左眼玻璃體腔抗VEGF治療。1周后行左眼白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術。瞳孔緣新生血管消退，眼壓穩(wěn)定。行全視網膜光凝。

視網膜中央靜脈阻塞是影響視力最主要的視網膜血管疾病之一，將CRVO分為缺血型與非缺血型兩類[1]。在CRVO中主要引起新生血管性青光眼（NVG）多數來源于缺血型，新生血管型青光眼最初表現(xiàn)為房角新生血管和虹膜的新生血管。對缺血型CRVO患者要查房角鏡及裂隙燈仔細觀察虹膜和房角新生血管的發(fā)生情況，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。美國視網膜中央靜脈阻塞研究小組（Central Vein Occlusion Study Group, CVOS）統(tǒng)計[2]。本案例患者發(fā)病時間短，初期未發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管，而且由于合并原發(fā)閉角型青光眼，行房角鏡檢查由于房角關閉，并未觀察到房角有無新生血管長入，所以原定治療方案為白內障晶體摘除術聯(lián)合人工晶體植入加房角分離術，術后1周后給予全視網膜光凝術，在眼壓控制后準備行手術前，即發(fā)病1個月內發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管，遂更改治療計劃，先予玻璃體腔抗VEGF治療消退新生血管，1周后行白內障晶體摘除術聯(lián)合人工晶體植入加房角分離術，10 d后角膜手術創(chuàng)口恢復，分2次間隔1周行全視網膜光凝。術后隨診半年患者眼壓平穩(wěn)，視力無明顯提高，虹膜及房角未見新生血管，目前還在隨訪中。

對于缺血型CRVO繼發(fā)新生血管型青光眼，文獻報道新生血管生成部位無論是虹膜還是房角，上方象限更容易發(fā)生新生血管，因此對上方象限尤其要重點觀察[3]。CRVO繼發(fā)新生血管型青光眼一般發(fā)生于發(fā)病后3個月左右，本例病例發(fā)病1個月內即生成新生血管尤其提醒我們更應提高警惕，抓住時機，避免病情延誤。