郭黎黎，王亦飛，武艷，郝彥勇

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

膜性腎病是原發(fā)性腎小球疾病中的一種，其發(fā)病率低于IgA腎病及腎小球微小病變[1]，常表現(xiàn)為腎病綜合征，臨床表現(xiàn)常常是蛋白尿、水腫、血尿等；根據(jù)病因分為病因未明的特發(fā)性膜性腎?。↖MN）和病因明確的繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN），除此之外還有一部分病理表現(xiàn)與繼發(fā)性膜性腎病類(lèi)似但沒(méi)有臨床確認(rèn)的不典型膜性腎?。ˋMN），膜性腎病往往起病隱匿，部分病例始終病因未明，其預(yù)后差異較大[2]，部分患者可自行緩解，而部分患者發(fā)展為腎功能不全，在治療方面，患者可接受糖皮質(zhì)激素治療和免疫抑制劑治療，而免疫抑制劑的敏感度及效果不一，并且藥物引起的不良反應(yīng)較多，因而早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)以及明確的病理診斷是提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量、為患者提供精準(zhǔn)化治療的重要保證[3]。本文收集15例膜性腎病患者腎穿刺病理組織活檢標(biāo)本，探討免疫熒光染色法及特殊染色法對(duì)膜性腎病診斷的重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例膜性腎病患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢，并將取得的組織制作成石蠟切片，并采用免疫熒光染色技術(shù)和其他幾種特殊染色法（六胺銀染色法、Masson三色染色法）進(jìn)行腎活檢病理診斷。標(biāo)本取自2014年11月至2019年11月我院收治的15例診斷明確的膜性腎病患者，其中男6例，女 9例，年齡在 41～78歲，平均（52.15±5.18）歲，男女比例約為1:1.5?；颊咧饕憩F(xiàn)為水腫，大部分患者出現(xiàn)蛋白尿（13例），5例患者伴有鏡下血尿，無(wú)肉眼血尿，所有患者均排除患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及因藥物、炎癥、腫瘤或病毒性肝炎引起的病變。

1.2 方法

準(zhǔn)備工作：所有患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢，各取組織3條，將15例患者的穿刺活檢標(biāo)本均按常規(guī)方法制備成組織蠟塊。

①HE染色：取15例患者的蠟塊由同一技術(shù)人員在切片機(jī)上進(jìn)行切片操作，在全自動(dòng)脫水機(jī)里進(jìn)行脫水處理、并于全自動(dòng)染色機(jī)里進(jìn)行染色。將制作好的HE染色切片在光鏡下進(jìn)行觀察、記錄。

②免疫熒光染色：石蠟切片進(jìn)行烤片處理；脫蠟：采用二甲苯脫蠟法，在二甲苯及梯度酒精中脫蠟各15 min，至蒸餾水中；抗原修復(fù)：高壓修復(fù)，修復(fù)盒中加入檸檬酸進(jìn)行抗原修復(fù)，加熱10 min，冷卻至室溫；封閉：血清封閉，室溫，30 min；滴加一抗：吸除多余水，將含有抗體和稀釋液的IgM、IgG抗體和補(bǔ)體C3抗體加至組織上并完全覆蓋標(biāo)本，濕盒孵育，4 ℃過(guò)夜；二抗孵育；熒光顯微鏡下觀察。

③六胺銀染色法：石蠟切片脫蠟至水，重鉻酸鉀浸泡過(guò)夜，水洗，高碘酸染色20 min，水洗，晾干，滴加預(yù)熱后的六胺銀工作液孵育40 min，伊紅復(fù)染，脫水封片。

④Masson三色染色法：石蠟切片脫蠟至水，Weigert鐵蘇木素染色10 min，水洗，0.5%鹽酸酒精分化，水洗，麗春紅酸性品紅液染8 min，水洗，1%磷鉬酸水溶液處理5 min，苯胺藍(lán)染液5 min，1%冰醋酸處理1 min，脫水，透明，封片。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

陽(yáng)性指標(biāo)的判讀[4]：①免疫熒光染色分為：-（陰性）、±（低倍鏡下不明顯，高倍鏡下模糊可見(jiàn)）、+（低倍鏡下模糊可見(jiàn)）、2+（低倍鏡下可見(jiàn)，高倍鏡下較為清晰）、3+（低倍鏡下清晰，高倍鏡下明顯可見(jiàn)）、4+（低倍鏡下明顯可見(jiàn)，高倍鏡下特別明顯）；②Masson三色染色：細(xì)胞核-黑色，膠原纖維和基底膜-藍(lán)色，免疫復(fù)合物-紅色；③六胺銀染色法：腎毛細(xì)血管基底膜-黑色，腎小球囊基底膜-黑色，細(xì)胞核-藍(lán)色，背景-粉紅色。

2 結(jié)果

患者常規(guī)石蠟切片形態(tài)差異不大，光鏡下均可觀察到大小相對(duì)正常的腎小球，毛細(xì)血管袢開(kāi)放好，腎小球系膜區(qū)增寬不明顯，大多數(shù)患者可同時(shí)觀察到腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚；免疫熒光染色提示：11例IgG免疫熒光表現(xiàn)為呈現(xiàn)顆粒狀、彌漫性沉積于腎小球毛細(xì)血管壁，染色強(qiáng)度均為3+，9例患者表現(xiàn)為IgM沉積于血管袢，染色強(qiáng)度為2+～3+，7例患者補(bǔ)體C3陽(yáng)性，染色強(qiáng)度為2+；所有患者均表現(xiàn)為六胺銀染色陽(yáng)性，并可觀察到“釘突”形成；所有患者均表現(xiàn)為Masson染色陽(yáng)性，呈現(xiàn)上皮側(cè)顆粒狀的嗜復(fù)紅物沉積，詳見(jiàn)表1。

表1 染色結(jié)果[n(%)]

3 討論

膜性腎病是以腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)大量免疫復(fù)合物沉積，后期伴發(fā)腎小球基底膜彌漫增厚為病理特征的一組疾病[5]，膜性腎病上皮下沉積的抗體主要是IgG，又以IgG1和IgG4兩種亞型為多[6]。雖然該病在診斷上有其特征性的形態(tài)及免疫學(xué)特點(diǎn)，但是膜性腎病等原發(fā)性腎小球疾病的病理診斷仍然是腎臟疾病病理診斷中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而腎穿刺活檢病理診斷作為一種操作方便、創(chuàng)傷小、實(shí)用性強(qiáng)的診斷方法，獲得了臨床及病理醫(yī)生的一致認(rèn)可[7]。單純的依靠石蠟切片來(lái)診斷膜性腎病及其他腎臟疾病已經(jīng)不能滿足病理醫(yī)生的診斷需要，除了臨床完整的病史、查體、實(shí)驗(yàn)室等資料，還需要更加完善的病理技術(shù)作為支持，免疫熒光染色法和特殊染色法的出現(xiàn)為病理醫(yī)生提供了非常大的幫助[8]。膜性腎病早期的腎小球病變較為輕微，若能得到及時(shí)明確的診治，預(yù)后便可以得到明顯的改善，這就對(duì)臨床及病理醫(yī)生提出了較大的挑戰(zhàn)，可喜的是免疫熒光染色技術(shù)的成熟與廣泛應(yīng)用，以及在此基礎(chǔ)上開(kāi)展的大量的實(shí)驗(yàn)研究，為膜性腎病的分期、分型及鑒別診斷提供了大量的實(shí)用數(shù)據(jù)和診斷依據(jù)，有學(xué)者認(rèn)為，腎小球中IgG的沉積部位對(duì)鑒別不典型膜性腎病和特發(fā)性膜性腎病有一定意義，而IgG4陰性表達(dá)而其他IgG亞類(lèi)陽(yáng)性對(duì)于診斷不典型膜性腎病的特異性高達(dá)95.5%[9]，另外特殊染色以及電鏡的技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)使膜性腎病等腎臟疾病的診斷不再成為難題，但是為了做出正確的診斷就需要對(duì)病理切片的質(zhì)量、切片厚度、染色的效果提出更高的要求。然而，我們不得不承認(rèn)的是基層醫(yī)院甚至很多三甲醫(yī)院仍然提供不了電鏡診斷技術(shù)，必須尋求上級(jí)醫(yī)院的幫助，因而我們應(yīng)該在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的應(yīng)用免疫熒光及特殊染色等實(shí)用性強(qiáng)的病理診斷技術(shù)，廣泛的開(kāi)展腎穿刺活檢病理診斷，為更多的患者帶來(lái)福音，為目前極力提倡的個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供有力的支撐。