時國兵 董潤文

（重慶巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404700）

腦出血（intracerebral hemorrhage ICH）屬于腦血管系統(tǒng)疾病的一種，其病死率與致殘率均處于較高的水平，且在腦卒中的占比約為10%～20%[1]。內(nèi)科保守治療是臨床治療腦出血的最基本手段，但當腦出血病例的血腫量在60ml 之上時，藥物保守治療的死亡率達90%[2]。本研究通過回顧我院神經(jīng)血管外科自2019 年3 月—2020 年3 月收治的61 例高血壓腦出血患者，通過對比兩種手術(shù)方式術(shù)前GCS 評分，術(shù)前出血量、術(shù)中耗時、首次血腫清除率、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥的情況進行對比，用改良Rankin 評分量表（Modified Rankin Scale，mRS）評價術(shù)后3個月到1年隨訪情況。探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2019 年3 月—2020 年3 月收治的61 例高血壓腦出血患者，按手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（27 例）、開顱顯微鏡組（34 例）。本次研究所選擇的病例中，男性33 例，女性28 例，平均年齡（57.85±9.11）歲，其中神經(jīng)內(nèi)鏡組：男性10 例，女性17 例，年齡58 ～75 歲，平均年齡（65.79±5.21）歲。開顱顯微鏡組：男性23 例，女性11 例，年齡60 ～73 歲，平均年齡（63.29±4.41）歲。兩組基礎(chǔ)性資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

（1）內(nèi)鏡組：首先采用頭部CT 對患者血腫位置進行多點定位（3 ～5 個定位點），定位后復查頭部CT，畫出血腫體表投影，確定血腫中心。取額部發(fā)際內(nèi)中線旁開2.5 ～3.5cm 直切口長約5cm，3cm 游離骨瓣入顱，經(jīng)額葉置入內(nèi)鏡通道至血腫腔，0 度鏡直視下清除血腫，止血滿意后于血腫腔留置引流管1 枚，術(shù)后5～7d 持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

（2）開顱顯微鏡組：顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂或者皮層造瘺至血腫腔，經(jīng)側(cè)裂時注意避免損傷側(cè)裂血管，徹底止血后適當升高血壓觀察血腫腔是否有滲血或出血點。術(shù)后5 ～7d 持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.3 觀察指標

兩種手術(shù)方式的術(shù)后GCS 評分，術(shù)后出血量、術(shù)中耗時、首次血腫清除率及術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄患者住院天數(shù)和平均住院日，用改良Rankin 評分量表（modified rankin scale，mRS）評價術(shù)后3 個月到1 年隨訪情況。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中各項指標對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前GCS 出血量（ml） 術(shù)中耗時（h） 首次清除率（%） 平均住院日（d） 術(shù)后mRS（分）神經(jīng)內(nèi)鏡組 27 9.07±1..238 38.72±7.061 1.44±0.330 89.85±3.669 18.52±4.013 2.48±0.849開顱顯微鏡組 34 7.32±1.408 50.24±15.409 3.76±0.524 86.09±4.583 27.09±5.992 2.81±0.896 t 5.083 -3.591 -20.046 3.465 -6.377 -1.448 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.153

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件來實現(xiàn)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，當P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

通過對比神經(jīng)內(nèi)鏡組及開顱顯微鏡組術(shù)后GCS 評分、出血量，術(shù)中耗時、首次血腫清除率及術(shù)后平均住院日，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)后并發(fā)癥情況，神經(jīng)內(nèi)鏡組與開顱顯微鏡組的術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況，開顱顯微鏡組術(shù)后肺炎17 例，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者術(shù)后肺炎患者6 例，明顯低于開顱顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后開顱顯微鏡組出現(xiàn)皮下積液2 例，神經(jīng)內(nèi)鏡組未出現(xiàn)皮下積液，術(shù)后開顱顯微鏡組隨訪中，2 例患者死亡，神經(jīng)內(nèi)鏡組無死亡患者。

3.討論

顯微鏡手術(shù)是治療高血壓腦出血的一種傳統(tǒng)而重要的手術(shù)方式，該手術(shù)具有直視下清除血腫，能快速消除血腫的機械性壓迫，有效降低顱內(nèi)壓等優(yōu)點，對于血腫量較大的患者，能夠降低死亡率，但是該手術(shù)方式耗時長，對腦組織度牽拉、電凝的熱損傷等操作都會對腦組織造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥相對較多[3-4]。我們的研究也證實顯微手術(shù)的手術(shù)時間最長，術(shù)后肺部感染、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率較內(nèi)鏡組高。但是其對于出血量大或者深昏迷的患者，早期及時的清除血腫，解除壓迫，據(jù)術(shù)中情況去除骨瓣，能使患者有效降低顱內(nèi)壓，順利度過腦水腫高峰期，是挽救患者生命的重要手術(shù)方式。

神經(jīng)內(nèi)鏡用于腦出血治療，能夠直視下清除血腫，術(shù)中血腫清除率較高，術(shù)中能夠清晰看清出血點，止血更精確，于內(nèi)鏡通道內(nèi)操作，能減少對腦組織不必要的損傷，手術(shù)切口短，術(shù)后皮下積液發(fā)生率低，手術(shù)時間短，能降低圍手術(shù)期肺炎等并發(fā)癥風險的諸多有點，被越來越多的臨床醫(yī)生青睞。在2013年Ramanan M[5]等人的報道中，對GCS 評分的3 ～12 分的25 例殼核出血的患者行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠明顯降低死亡率。我科通過術(shù)前多點準確的定位，繪出血腫體表投影，能夠快速找到血腫中心，經(jīng)額葉非功能區(qū)置入內(nèi)鏡通道，行血腫清除術(shù)，能夠減少腦組織損傷的，經(jīng)過不斷學習總結(jié)，目前能清除大部分基底節(jié)區(qū)腦出血，特別是對于靠近額葉的長軸血腫，能做到快速有效的清除。對于血腫較深的病例，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對降低腦組織損傷較開顱顯微鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，部分丘腦出血破入腦室的患者，可以通過內(nèi)鏡先清除腦室內(nèi)血腫，然后找到丘腦破口，經(jīng)破口再清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫，能降低對腦組織的損傷，改善患者預后。

綜上所述，在合理的把握手術(shù)指征及精準定位的情況下，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血具有明顯的優(yōu)勢，不僅能夠減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提高早期血腫清除率，有效縮短患者手術(shù)時間，同時也能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，因此值得在臨床應(yīng)用和推廣。