仇睿 韓育寧（通訊作者）

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普胸外科 寧夏 銀川 750001）

肺癌是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，當前隨著老年人口的增加與社會生活方式的改變，其發(fā)病率不斷上升。肺癌的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認為肺癌的發(fā)生受到遺傳、環(huán)境等多種因素共同影響，是從正常黏膜-腺瘤-癌的演變過程。非小細胞肺癌為肺癌的主要類型，手術(shù)為主要的乃至唯一的根治治療方法[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在肺癌診治中得到了廣泛應(yīng)用，其能明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者快速康復(fù)[2]。早期肺癌以肺葉切除為主要治療手段，具有簡單快速等優(yōu)點。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺段切除術(shù)在保證根治病灶部位的同時，也盡可能最大限度地保留了肺功能。有研究表明對于腫瘤直徑≤2cm 的早期肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)可達到和肺葉切除相同的效果[3-4]。本文具體對比了胸腔鏡下肺葉切除與胸腔鏡肺段切除對早期非小細胞肺癌患者心肺功能的影響，以明確胸腔鏡肺段切除的應(yīng)用價值?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有入選者知情同意本研究且得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。將2017 年6 月—2020 年5 月本院收治的早期非小細胞肺癌患者124 例作為研究對象，納入標準：病理確診為非小細胞肺癌；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；年齡20 ～70 歲，具有手術(shù)指征；患者臨床資料與隨訪資料完整。排除標準：患者不愿意配合調(diào)查；心肺功能不能耐受手術(shù)者；術(shù)后失訪者；術(shù)后再次手術(shù)者；術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸者；存在精神病史、腦器質(zhì)性疾病史者；術(shù)后病理證實為小細胞肺癌或肺良性腫瘤；臨床與隨訪資料缺乏者。

根據(jù)隨機抽簽法把患者分為觀察組與對照組各62 例，兩組患者的腫瘤部位、臨床分期、吸煙、性別、年齡、腫瘤最大直徑等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

所有患者都給予胸腔鏡下手術(shù)治療，所有患者留置引流管并關(guān)胸，使用30°10mm STORZ 胸腔鏡和腔鏡雙關(guān)節(jié)環(huán)鉗、12mm 與5mm Hem-o-lock 鉗。觀察組給予肺段切除術(shù)，對照組采用標準肺葉切除術(shù)式，采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°側(cè)臥位。觀察組由靶肺段的根部進行解剖分離，遠端游離肺段動、靜脈及支氣管，并清掃淋巴結(jié)，在胸腔鏡下線結(jié)結(jié)扎肺段動脈，提起段支氣管遠端殘端，離斷縫合段間裂及鄰近的葉間裂。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組的手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；（2）記錄兩組術(shù)后14d 的心肺并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等。

1.4 統(tǒng)計方法

分析時應(yīng)用軟件SPSS19.00 進行，術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管留置時間等計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；心肺并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標對比

兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)中出血量都顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標對比（±s）

表2 兩組圍手術(shù)指標對比（±s）

手術(shù)時間（min）組別 例數(shù)術(shù)中出血量（ml）清掃淋巴結(jié)總數(shù)（枚）術(shù)后胸管留置時間（d）術(shù)后住院時間（d）觀察組 62 153.33±20.44 90.00±3.84 17.56±0.44 4.10±0.13 5.92±0.24對照組 62 148.98±19.29 127.98±13.92 17.45±0.25 5.18±0.22 8.09±0.44 t 1.219 20.710 1.712 33.278 34.091 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肺并發(fā)癥對比

觀察組術(shù)后14d 的肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對照組的21.0%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后心肺并發(fā)癥情況對比（例）

3.討論

隨著世界人口老齡化，非小細胞肺癌的發(fā)病率逐年增加。手術(shù)治療作為非小細胞肺癌的主要治療方法，可最大程度切除癌變組織，特別是胸腔鏡手術(shù)符合腫瘤根治的原則，且具有更好的手術(shù)安全性和臨床預(yù)后，但是也可因為麻醉、牽拉、創(chuàng)傷導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心肺功能障礙[5]。早期非小細胞肺癌的手術(shù)治療原則是盡可能保留健康的肺組織，最大限度的徹底切除腫瘤，然后進行系統(tǒng)性進行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺段切除可在保證手術(shù)切緣足夠的情況下，在切除病灶的同時保留更多的健康肺組織。本研究顯示兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)中出血量都顯著少于對照組（P＜0.05），表明胸腔鏡肺段切除術(shù)的應(yīng)用能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者康復(fù)。不過也有研究顯示段門處的解剖游離可向遠端肺組織內(nèi)延伸，肺段血管支氣管變異多，導(dǎo)致在手術(shù)中的分離時間長。并且在術(shù)中也需要進一步明確靶段支氣管，需要標記膨脹萎陷分界線并進行切割分離，可能會延長手術(shù)時間[6]。

當前非小細胞肺癌防治形勢嚴峻，發(fā)病人數(shù)逐年增加，發(fā)病率一直居高不下，已成為威脅人類健康的惡性腫瘤之一。該病多發(fā)生于老年人，為此多數(shù)患者的生理功能呈現(xiàn)減退狀況，并伴隨有各系統(tǒng)器官組織的老化，為此對于手術(shù)的要求非常高[7]。外科手術(shù)一直是非小細胞肺癌重要的治療手段，外科手術(shù)治療在早期肺癌的治療中發(fā)揮重要作用。胸腔鏡非小細胞肺癌根治術(shù)為經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù)方法，在手術(shù)中無需或只需切斷部分前鋸肌與背闊肌，操作比較簡單方便，促進暴露手術(shù)視野，也縮短了切口的長度，手術(shù)創(chuàng)傷相對比較小，可為不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供很好的治療機會。并且胸腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的炎性應(yīng)激反應(yīng)比較輕，有利于機體自身恢復(fù)氧化應(yīng)激反應(yīng)的平衡，對機體的免疫功能抑制作用也比較輕。不過傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)需要多個切口，切口入路需經(jīng)過大圓肌、前鋸肌、背闊肌等肌群，由于這些組織肌肉血供豐富，后肋間隙較前肋狹窄，手術(shù)操作比較困難，使得損傷出血后止血較難處理，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥比較多[8]。本研究顯示觀察組術(shù)后14d 的肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對照組的21.0%（P＜0.05），表明胸腔鏡肺段切除術(shù)的應(yīng)用能減少心肺功能并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析，肺葉切除可保留有更好的剩余肺組織，促使患者的肺功能得到恢復(fù)。不過本研究也存在一定的不足，胸腔鏡肺段切除手術(shù)具有技術(shù)難度大、手術(shù)操作復(fù)雜等特點，需手術(shù)操作人員的經(jīng)驗積累、團隊配合。同時研究的樣本數(shù)量不足，而對患者的長期生存率的影響還需要深入分析。綜上，相對于胸腔鏡下肺葉切除，胸腔鏡肺段切除在早期非小細胞肺癌患者的應(yīng)用對心肺功能的影響比較小，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者康復(fù)。