王永杰 周人杰 楊建民( 通訊作者)

（1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012）

（2 德州市中醫(yī)院 山東 德州 253013）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄（ISR）是冠狀動(dòng)脈介入治療的重要并發(fā)癥。臨床上金屬裸支架植入后ISR 的發(fā)生率為20%～35%[1]，藥物洗脫支架通過(guò)抑制支架置入術(shù)后新生內(nèi)膜增生，大大降低了支架內(nèi)再狹窄和靶病變?cè)傺芑L(fēng)險(xiǎn)。但其再狹窄發(fā)生率依舊高于10%[2]。以往對(duì)支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的報(bào)道主要集中在膽固醇、糖尿病、吸煙等方面[3]，對(duì)尿酸的報(bào)道較少。但尿酸與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度及進(jìn)展密切相關(guān)[4]。因此，有必要對(duì)高尿酸血癥患者PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期效果進(jìn)行探討，目的是探討尿酸水平對(duì)支架置入后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的影響。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取自2014 年9 月—2019 年3 月，年齡50 ～75 歲，于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈中至少有1 支血管影像學(xué)顯示狹窄≥70%，并且同期接受PCI 術(shù)，共345 例，根據(jù)尿酸水平分為高尿酸組83 例，正常尿酸組262 例。術(shù)后12 ～18 個(gè)月復(fù)查冠脈造影，記錄冠脈造影結(jié)果及化驗(yàn)指標(biāo)，如肝功、血脂、腎功等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤等慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法

冠脈造影采用橈動(dòng)脈穿刺入路，病變數(shù)、主要病變部位、病變長(zhǎng)度由冠狀動(dòng)脈造影定量分析與2 名相互獨(dú)立的冠心病介入專(zhuān)業(yè)人員目測(cè)相結(jié)合完成。血管狹窄程度大于70%的為冠狀動(dòng)脈狹窄；將冠脈分支血管分為左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）所屬分支，同時(shí)累計(jì)至少兩條主干分支的認(rèn)定為多支狹窄；發(fā)生多支狹窄的患者記錄狹窄程度最嚴(yán)重的部位為主要病變部位，狹窄程度相似的，根據(jù)臨床表現(xiàn)確定本次罪犯血管為主要病變部位。PCI 術(shù)中記錄所用支架總長(zhǎng)度及支架直徑。

在PCI 術(shù)12 ～18 個(gè)月后，隨訪行冠狀動(dòng)脈造影檢查，記錄有無(wú)支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生，ISR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PCI 術(shù)所置入支架內(nèi)或支架邊緣5mm 內(nèi)血管內(nèi)徑狹窄大于或等于參照血管的50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。參數(shù)檢驗(yàn)的連續(xù)型變量采用（±s）表示，分類(lèi)變量采用率和百分比表示。連續(xù)型變量?jī)蓸颖颈容^采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析高尿酸血癥與PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基線資料比較

高尿酸組共納入患者83 例，對(duì)照組入組262 例，高尿酸組血清尿酸（472.08±57.22）μmol/L，正常尿酸組血清尿酸（299.83±52.19）μmol/L。比較其基本資料及基礎(chǔ)生化指標(biāo)，高尿酸組與正常尿酸組相比，BMI（23.98±1.51 vs 22.62±1.93；P＜0.001）、血清肌酐（62.29±6.13 vs 59.36±5.22；P＜0.001）、TG（1.96±0.44 vs 1.61±0.52；P＜0.001）、LDL-C（3.86±0.73 vs 3.55±0.68；P=0.001）、NT-proBNP（227.53±107.31 vs 134.00±33.49；P=0.003）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且高尿酸組合并高血壓比例明顯高于正常尿酸組（53.0% vs 39.3%；P=0.028），兩組在年齡、性別、HDL-C、AST、ALT、吸煙史、糖尿病史、早發(fā)冠心病家族史方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前造影結(jié)果及支架情況比較

通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，兩組在多支病變率、主要病變部位、支架直徑、支架長(zhǎng)度方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示尿酸水平對(duì)斑塊形成的部位及狹窄程度影響不大，詳細(xì)見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前兩組造影結(jié)果及支架情況比較

2.3 PCI 術(shù)后12 ～18 個(gè)月復(fù)查冠脈造影結(jié)果比較

于PCI 術(shù)后12 ～18 個(gè)月復(fù)診時(shí)采集病史并行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)高尿酸組患者支架內(nèi)再狹窄率較正常尿酸組再狹窄率相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組患者病變血管部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后12 ～18 月兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

2.4 高尿酸血癥對(duì)PCI 術(shù)后ISR 危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)

經(jīng)logistic 回歸分析，校正年齡、BMI、冠心病相關(guān)病史、血脂、心功能及支架情況后，高尿酸血癥仍是PCI 術(shù)后ISR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.673，95%CI：1.179 ～6.060），詳見(jiàn)表4。

表4 高尿酸血癥對(duì)PCI 術(shù)后ISR 危險(xiǎn)因素的logistic 分析

3.討論

PCI 是冠心病的重要治療方法，可以顯著降低冠心病患者心肌梗死發(fā)病機(jī)會(huì)，廣泛應(yīng)用于冠心病的治療[5]。ISR 是PCI 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率也常作為評(píng)估PCI 預(yù)后的重要指標(biāo)，ISR 的發(fā)生與血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變以及血管局部炎癥作用均有關(guān)系[6-7]。

基線資料的比較結(jié)果，與Joo、Tscharre 等人報(bào)道的患有高尿酸血癥冠心病患者的一般情況相一致[8-9]，顯示尿酸與高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂有較為密切的關(guān)系。高血壓產(chǎn)生的作用機(jī)制可能是通過(guò)尿酸對(duì)RAS 系統(tǒng)的激活或NO 生物活性降低產(chǎn)生的[10]，但是具體機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究加以證明。一般認(rèn)為，循環(huán)中的尿酸可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化應(yīng)激，而高尿酸血癥條件下，細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的尿酸會(huì)引起氧化應(yīng)激。本文發(fā)現(xiàn)，在正常尿酸組中，血清尿酸水平仍與脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)表現(xiàn)出正相關(guān)。有研究顯示人體尿酸分泌增多會(huì)促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過(guò)氧化，加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致血小板聚集，促使血栓形成，還會(huì)在血管壁形成結(jié)晶狀沉積，引起動(dòng)脈壁增厚，促使冠狀動(dòng)脈管腔不斷變窄[11]，同時(shí)尿酸還能直接刺激血管平滑肌細(xì)胞增生[12]，這些原因都會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率增加。記錄并比較高尿酸組與正常尿酸組術(shù)前造影結(jié)果及支架情況，發(fā)現(xiàn)兩組在病變情況及支架情況間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Logistic 回歸分析表明高尿酸血癥是PCI 術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿酸參與血管內(nèi)血栓的形成，可能是通過(guò)激活炎癥反應(yīng)，引起血小板高反應(yīng)性或其他機(jī)制。尿酸有刺激炎癥趨化因子生成的作用，可以影響如高敏C 反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子，炎性反應(yīng)在支架置入后新生內(nèi)膜形成中起重要的作用。從支架置入的即刻開(kāi)始，在眾多炎性因子和組織因子的作用下，發(fā)生血管平滑肌細(xì)胞的增生與趨化，細(xì)胞基質(zhì)增多以及血管內(nèi)皮細(xì)胞移行，促進(jìn)了平滑肌細(xì)胞的增殖，并向內(nèi)膜遷移[13]，進(jìn)而促進(jìn)PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[14]。此外，PCI 術(shù)后，相比于正常尿酸的患者，高尿酸血癥患者更易發(fā)生血小板高反應(yīng)性，血小板過(guò)度活化激活凝血系統(tǒng)形成微血栓，增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[15]。

本次仍然有尚待改進(jìn)之處。首先，本證明了高尿酸血癥在冠心病預(yù)后中發(fā)揮著一定程度的負(fù)面作用，但是因?yàn)闀r(shí)間所限，預(yù)后僅限于術(shù)后12 ～18 個(gè)月復(fù)查造影的患者，患者術(shù)后復(fù)查造影比例偏低，因此可能不能完全反映全部人群尿酸對(duì)PCI 術(shù)后預(yù)后的影響。同時(shí)，納入患者均為中老年人，缺乏中青年患者資料，不能全面反應(yīng)所有人群的發(fā)病特點(diǎn)。并且在將來(lái)的研究中，有必要進(jìn)一步涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，為高尿酸血癥及冠心病的臨床診療提供思路。

綜上所述，冠心病患者中高尿酸血癥是冠心病支架內(nèi)再狹窄有力的預(yù)測(cè)因素，高尿酸血癥常伴隨高血壓和血脂代謝異常，高尿酸可增加炎性反應(yīng)及促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，更易發(fā)生血小板過(guò)度活化，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。可能為降低支架置入后再狹窄的發(fā)生率提供新思路。提示臨床上對(duì)于支架術(shù)后患者，需注意降低血清尿酸水平。