文思佳 陳麗植 程程 林知朗 莫櫻 蔣小云

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科小兒腎病中心，廣東廣州 510080）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種多器官受累的自身免疫性疾病，其中67%～82%的SLE 患兒會(huì)累及腎臟，稱為狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN）[1]?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）是針對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的胞漿的自身抗體總稱，包括蛋白水解酶3（PR3）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）等[2]。在系統(tǒng)性血管炎以外的疾病中，ANCA 可能與臨床、病原學(xué)或診斷具有相關(guān)性[3]。既往研究報(bào)道12.7%～13.6%亞裔成人LN 的血清ANCA 陽(yáng)性，且ANCA 陽(yáng)性是其生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。與成人不同，LN 患兒狼瘡疾病活動(dòng)度更高，激素治療需求量更大[6]。目前僅有小樣本研究[7]初步探討了ANCA 結(jié)果與LN 患兒病理類(lèi)型之間的關(guān)系，但ANCA 對(duì)LN 患兒臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的影響仍不明確。因此，本研究探討伴ANCA 陽(yáng)性LN 患兒的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征及治療與預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2003 年1 月至2019 年12 月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒腎病中心及腎內(nèi)科治療的LN 患兒共513 例。所有患兒均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡為1 月齡至18 歲；（2）依據(jù)1997 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為SLE，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）符合2003 年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)LN 病理分型標(biāo)準(zhǔn)[10]；（4）完成血清ANCA 檢測(cè)。根據(jù)ANCA 結(jié)果分為ANCA 陽(yáng)性組（n=59）及ANCA 陰性組（n=454）。本研究已通過(guò)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫審[2019]248 號(hào)），并豁免知情同意。

1.2 資料采集

收集所有患兒的臨床資料，包括（1）一般資料：性別、發(fā)病年齡、身高（長(zhǎng)）、體重等。（2）臨床表現(xiàn)：患兒的腎外表現(xiàn)和腎臟表現(xiàn)，包括皮疹、光過(guò)敏、黏膜潰瘍等皮膚表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、肌無(wú)力等肌肉骨骼表現(xiàn)，癲癇發(fā)作、狼瘡性頭痛、精神癥狀、器質(zhì)性腦病等神經(jīng)精神表現(xiàn)，鏡下血尿、肉眼血尿、水腫、蛋白尿等腎臟表現(xiàn)。（3）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、24 h 尿蛋白定量、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、免疫學(xué)檢查、胸片、心電圖、心臟超聲等。并根據(jù)血肌酐及身高（長(zhǎng)）計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），Schwartz 公式為eGFR [mL/（min · 1.73 m2）] =K×身高（cm）/ 血肌酐（μmol/L），K 值：0～1 歲女孩為39.7，2～21 歲女孩為48.6，2～12 歲男孩為48.6，13～21 歲男孩為61.74。（4）評(píng)估狼瘡疾病活動(dòng)度（Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI）[11]：0～4 分為基本無(wú)活動(dòng)，5～9 分為輕度活動(dòng)，10～14 分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。

1.3 腎臟病理

共308 例患兒進(jìn)行了腎臟穿刺活檢。根據(jù)2003 年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)病理標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行分型，并根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估活動(dòng)性指數(shù)（Activity Index, AI）和慢性化指數(shù)（Chronicity Index, CI）。

1.4 隨訪

共對(duì)355 例患兒進(jìn)行了隨訪，隨訪直至患兒死亡或需進(jìn)行透析或腎移植等腎臟替代治療，或隨訪至2020 年3 月1 日，并評(píng)估患兒治療6 個(gè)月的療效。完全緩解定義為尿蛋白＜0.5 g/24 h 且eGFR 正常或接近正常（不超過(guò)正常的10%）[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s,）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，無(wú)序分類(lèi)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，有序分類(lèi)資料兩組間比較使用Kruskall-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

513 例LN 患兒中，男107 例，女406 例，男女比例1 : 3.8，平均發(fā)病年齡（13±3）歲。ANCA陽(yáng)性組中，44 例（74.6%）髓過(guò)氧化物酶型ANCA（MPO-ANCA）陽(yáng)性，2 例（3.4%）蛋白水解酶3 型ANCA（PR3-ANCA）陽(yáng) 性，13 例（22.0%）MPO-ANCA 和PR3-ANCA 雙陽(yáng)性。ANCA 陽(yáng)性組及ANCA 陰性組患兒性別、發(fā)病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。兩組發(fā)病均以學(xué)齡期及青春期為主，其中ANCA 陽(yáng)性組中學(xué)齡期（7～12歲）23 例（39.0%），青春期（13～18 歲）31 例（52.5%）；ANCA 陰性組中學(xué)齡期168 例（37.0%），青春期274 例（60.4%）。

表1 ANCA 陽(yáng)性組與ANCA 陰性組的LN 患兒臨床特征

2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

ANCA 陽(yáng)性組主要腎外受累器官為心臟（50.8%），ANCA 陰性組主要腎外受累器官為皮膚（58.8%）。兩組患兒的腎外器官系統(tǒng)受累比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ANCA 陽(yáng)性組血白細(xì)胞及膿尿比例均低于ANCA 陰性組（分別P=0.031、0.010），ESR 高 于ANCA 陰 性 組（P=0.013）。兩組血紅細(xì)胞、血小板、C3、C4、血尿酸、血肌酐、血尿素氮、eGFR、血白蛋白、三酰甘油、24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、自身抗體譜陽(yáng)性比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分

兩組SLEDAI 評(píng)分均以重度活動(dòng)為主。兩組SLEDAI 評(píng)分及SLEDAI 評(píng)級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.4 腎臟病理

308 例患兒完成腎臟穿刺活檢，兩組患兒腎臟病理類(lèi)型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。光鏡下腎組織病理特點(diǎn)中，ANCA 陽(yáng)性組的細(xì)胞纖維性新月體高于ANCA 陰性組，球囊粘連及免疫復(fù)合物沉積均低于ANCA 陰性組（P＜0.05）；兩組球性硬化、節(jié)段硬化、腎小管壞死、AI、CI 等病理特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 治療方案

兩組誘導(dǎo)治療均以激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）為主，ANCA 陽(yáng)性組為50.8%（30/59），ANCA 陰性組為50.9%（231/454），兩組患兒誘導(dǎo)治療方案的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。ANCA 陽(yáng)性組有13 例在6 個(gè)月內(nèi)達(dá)到了完全緩解，占54.2%（13/24）。ANCA 陰性組的6 個(gè)月完全緩解率為61.9%（122/197），稍高于ANCA 陽(yáng)性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.6 預(yù)后

ANCA 陽(yáng)性組中位隨訪時(shí)間48（18，77）個(gè)月，ANCA 陰性組中位隨訪時(shí)間38（14，72）個(gè)月。ANCA 陽(yáng)性組總生存率為88.9%（32/36），因癲癇持續(xù)狀態(tài)伴失血性休克死亡1 人，行腎臟替代治療3 人，均為MPO-ANCA 陽(yáng)性；ANCA 陰性組總生存率為93.7%（299/319），因肺部感染引發(fā)呼吸衰竭死亡7 人，行腎臟替代治療13 人。兩組死亡或達(dá)到腎臟替代治療的時(shí)間分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.404）。見(jiàn)圖1。

表2 ANCA 陽(yáng)性組與ANCA 陰性組的LN 患兒腎病理特征[例（%）]

表3 ANCA 陽(yáng)性組與ANCA 陰性組的LN 患兒臨床治療特征 [例（%）]

表4 ANCA 陽(yáng)性組與ANCA 陰性組的LN 患兒6 個(gè)月治療緩解情況 [例（%）]

圖1 ANCA 陽(yáng)性組及ANCA 陰性組患兒存活且無(wú)需腎臟替代治療的生存曲線

3 討論

LN 患者體內(nèi)可能通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒和激活中性粒細(xì)胞，增加細(xì)胞表面MPO 的表達(dá)，從而促進(jìn)ANCA 形成[14]。本中心513 例LN患兒發(fā)病以學(xué)齡期及青春期為主，ANCA 陽(yáng)性率為11.5%，其中74.6%為MPO-ANCA，與既往成人報(bào)道一致[15]。LN 臨床表現(xiàn)多為鏡下或肉眼血尿、可達(dá)腎病綜合征水平的蛋白尿、水腫、急性或慢性腎損傷等，同時(shí)伴有不同程度的多器官受累[16]。本研究ANCA 陽(yáng)性LN 患兒的腎外表現(xiàn)以心臟、皮膚受累為主，而成人研究中同樣報(bào)道面頰部紅斑、口腔潰瘍等皮膚損害是主要腎外受累器官之一[4,15]。相比ANCA 陰性組，ANCA 陽(yáng)性LN 患兒的白細(xì)胞降低并伴有ESR 增快，提示ANCA 可以一定程度上反映SLE 活動(dòng)情況。血清ANCA 陽(yáng)性的LN 成人患者常表現(xiàn)為更明顯的腎功能損害及大量血尿[4,15]。雖然本研究中ANCA 陽(yáng)性的LN 患兒腎臟病理?yè)p傷更為嚴(yán)重，但膿尿比例低于ANCA陰性組，且血肌酐、eGFR、血尿、尿蛋白等腎功能損傷相關(guān)指標(biāo)與ANCA 陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即其臨床表現(xiàn)與腎臟病理?yè)p傷并不完全對(duì)應(yīng)平行[9]。進(jìn)一步提示該類(lèi)患兒在臨床上需要盡快進(jìn)行腎臟活檢，明確其病理情況并確定后續(xù)治療方案。

新月體形成是LN 常見(jiàn)的腎臟病變，同時(shí)也是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[17]。ANCA 相關(guān)性腎血管炎最常見(jiàn)的腎臟病理類(lèi)型為新月體腎小球腎炎，在腎組織中也可檢測(cè)到細(xì)胞纖維性新月體[5]。本中心兩組LN 患兒最常見(jiàn)的病理分型均為Ⅳ型，而ANCA 陽(yáng)性組出現(xiàn)細(xì)胞纖維性新月體比例更高，與成人報(bào)道一致[4]。既往研究報(bào)道ANCA 可能通過(guò)影響LN 病理組織改變，參與LN 腎臟中新月體的形成，繼而使患者狼瘡病情更活躍，加重腎臟損傷；ANCA 陽(yáng)性LN 患者的SLEDAI 評(píng)分高于ANCA 陰性（14 vs 12）[15,18]。但也有研究表明，ANCA 陽(yáng)性與SLE 的疾病活動(dòng)度無(wú)明顯相關(guān)性[4]。本研究顯示ANCA 陽(yáng)性LN 患兒SLEDAI 評(píng)分均值高達(dá)16，但相比ANCA 陰性組并無(wú)顯著升高的狼瘡疾病活動(dòng)度。這可能由于部分非初治患兒在入組前已通過(guò)治療控制住了狼瘡活動(dòng)，但腎臟病理?yè)p害未能及時(shí)恢復(fù)；或與ANCA 陽(yáng)性組較小的樣本量有關(guān)。

ANCA 陽(yáng)性組腎臟免疫復(fù)合物沉積比例低于ANCA 陰性組。與LN 相反，ANCA 相關(guān)性腎血管炎的典型特征是免疫復(fù)合物的缺乏[19]。ANCA 陽(yáng)性的LN 患者腎臟免疫復(fù)合物沉積少，提示存在狼瘡與ANCA 相關(guān)性血管炎狀態(tài)重疊，因而該類(lèi)型LN 患者腎臟損害會(huì)更嚴(yán)重，預(yù)后更差[18]。另外成人研究中發(fā)現(xiàn)ANCA 陽(yáng)性組腎小球硬化發(fā)生率更高[20]，LN患兒中也有類(lèi)似的趨勢(shì)，但差異并不顯著。

LN 伴ANCA 陽(yáng)性的預(yù)后情況尚無(wú)明確定論。治療緩解方面，Wang 等[20]報(bào)道ANCA 陽(yáng)性成人LN 患者的緩解率為23.08%，顯著低于ANCA 陰性組的49.58%。本研究中ANCA 陽(yáng)性組6 個(gè)月內(nèi)完全緩解情況雖稍低于ANCA 陰性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外本研究并未選擇和該報(bào)道完全一致的緩解標(biāo)準(zhǔn)，難以橫向?qū)Ρ瘸扇伺c兒童之間的緩解情況。長(zhǎng)期預(yù)后方面，既往研究報(bào)道ANCA陽(yáng)性的LN 患者長(zhǎng)期腎臟預(yù)后不如ANCA 陰性患者，且ANCA 陽(yáng)性是患者生存的危險(xiǎn)因素[4]。MPO-ANCA 相關(guān)性腎炎患者生存期較PR3-ANCA型更短[21]。本研究發(fā)現(xiàn)ANCA 陽(yáng)性組的腎臟預(yù)后與ANCA 陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患兒死亡或達(dá)到腎臟替代治療結(jié)局的均為MPO-ANCA 陽(yáng)性患兒，與研究報(bào)道一致[15]。MPO-ANCA 在亞裔患者中更為常見(jiàn)，臨床上可積極關(guān)注MPO-ANCA 陽(yáng)性LN 患兒的治療及隨訪，及時(shí)調(diào)整，以改善預(yù)后。本中心患兒死亡的主要原因是肺部感染，且兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成人研究報(bào)道ANCA陽(yáng)性組肺部感染病死率高于ANCA 陰性組，可能與免疫抑制治療相關(guān)的不良事件如中性粒細(xì)胞減少和感染有關(guān)[4]。當(dāng)患兒使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等藥物時(shí)，出現(xiàn)呼吸道感染時(shí)癥狀常不典型，大多患兒因無(wú)高熱或未能早期識(shí)別氣促未能引起重視，因此這類(lèi)患兒一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診評(píng)估病情，以便盡早發(fā)現(xiàn)重癥肺部感染，及時(shí)減停激素或免疫抑制劑，積極抗感染治療和對(duì)癥支持治療，降低病死率。

LN 臨床表現(xiàn)多樣，伴血清ANCA 陽(yáng)性的患兒腎臟病理?yè)p害程度與臨床表現(xiàn)可不平行，其病理特點(diǎn)為更多的新月體形成伴更少的免疫復(fù)合物沉積，及時(shí)行腎臟穿刺活檢明確腎臟病理改變對(duì)評(píng)估疾病活動(dòng)程度和病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要。伴ANCA 陽(yáng)性的患兒治療6 個(gè)月的完全緩解率與ANCA 陰性組相當(dāng)，且死亡和進(jìn)展至終末期腎臟病的患兒均為MPO-ANCA 陽(yáng)性者。本研究樣本偏少，隨訪時(shí)間偏短，需要繼續(xù)隨訪、增加樣本量、開(kāi)展前瞻性隊(duì)列研究等進(jìn)一步了解ANCA 陽(yáng)性LN 患兒的長(zhǎng)期預(yù)后及影響因素。