陳小慧 朱金改 余章斌 姜承耀 韓樹萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院兒科，江蘇南京 210004）

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology, ART）的迅速發(fā)展，雙胎兒的出生率顯著增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)雙胎兒的發(fā)生率已從1980年的1.9%上升到2009 年的3.3%[1]。相比單胎妊娠，無論受孕方式如何，雙胎妊娠顯著增加了母親及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生[2]，但ART 雙胎兒與自然受孕（spontaneous conception, SC）雙胎兒的結(jié)局比較尚無一致性結(jié)論。有研究顯示ART 增加了雙胎兒不良結(jié)局，但也有研究顯示二者結(jié)局相似，甚至ART 減少了不良結(jié)局[3-4]。因此，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)不同妊娠方式對(duì)雙胎兒結(jié)局影響的結(jié)論不一致，且均未關(guān)注并發(fā)癥較多的極早產(chǎn)雙胎兒的結(jié)局。本研究比較2017～2019 年在我院分娩的ART 雙胎兒與SC 雙胎兒的早期并發(fā)癥及預(yù)后，并進(jìn)一步比較不同妊娠方式出生的極早產(chǎn)雙胎兒的結(jié)局，探討ART 雙胎妊娠對(duì)新生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。選擇2017 年1 月至2019 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院產(chǎn)科出生的所有胎齡≥24 周的雙胎新生兒，除外死胎、死產(chǎn)、其中一胎胎死宮內(nèi)雙胎兒及三胎減產(chǎn)雙胎兒。根據(jù)受孕方式將雙胎新生兒分為ART 組和SC 組。ART 組包括單精子卵胞漿內(nèi)注射和體外受精-胚胎移植出生的雙胎新生兒，除外人工授精或促排卵者。

本研究已通過我院倫理委員會(huì)審查（寧婦倫字2020 KY-046號(hào)），所有研究對(duì)象均取得知情同意。

1.2 資料收集

通過查閱產(chǎn)科及新生兒科病歷，記錄母親一般資料，包括年齡、是否高齡產(chǎn)婦、是否初產(chǎn)、是否行宮頸環(huán)扎術(shù)、母孕34 周以下的激素使用情況；母親妊娠期合并癥，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、妊娠貧血、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積、雙胎輸血綜合征、產(chǎn)后出血、妊娠合并甲狀腺功能減低、胎盤早剝。記錄新生兒一般資料，包括性別、胎齡、出生方式、出生體重、是否是小于胎齡兒、Apgar 評(píng)分、是否住院；新生兒早期疾病及結(jié)局：是否死亡，是否合并畸形、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome, RDS）、Ⅱ/Ⅲ期壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage, IVH）及其他情況（平均住院時(shí)間、是否使用呼吸支持、是否需要有創(chuàng)通氣、肺表面活性物質(zhì)使用情況）。

1.3 定義和診斷

（1）母妊娠期并發(fā)癥：妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破、妊娠貧血、膽汁淤積、雙胎輸血綜合征、產(chǎn)后出血、妊娠合并甲狀腺功能減低、胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照婦產(chǎn)科學(xué)[5]；（2）新生兒疾病：RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、Ⅲ～Ⅳ級(jí)IVH、BPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]；（3）有創(chuàng)通氣：氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣；（4）呼吸支持：包括無創(chuàng)呼吸支持（持續(xù)氣道正壓力通氣、經(jīng)鼻無創(chuàng)間歇正壓通氣、高流量溫濕化呼吸支持）及有創(chuàng)通氣；（5）新生兒死亡：包括住院期間發(fā)生的死亡、收住入院但中途放棄治療后來院辦理死亡手續(xù)或放棄后電話詢問證實(shí)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s,）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象

共納入活產(chǎn)雙胎新生兒3 356 例，其中ART組2 006 例（1 003 對(duì)），SC 組1 350 例（675 對(duì)）。ART 組占雙胎總數(shù)的59.8%，SC 組占40.2%。

2.2 ART 組與SC 組母親一般情況及并發(fā)癥的比較

ART 組母親平均年齡大于SC 組，初產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及宮頸環(huán)扎術(shù)比例均高于SC 組（P＜0.05）。ART 組妊娠高血壓、妊娠糖尿病及產(chǎn)后出血率高于SC 組（P＜0.05）。ART 組雙胎輸血綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組高齡產(chǎn)婦比例、妊娠其他合并癥的發(fā)生率，如甲狀腺功能減低、胎膜早破、胎盤早剝、貧血等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 新生兒母親一般情況及并發(fā)癥的比較[（±s,）或n（%）]

表1 新生兒母親一般情況及并發(fā)癥的比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART] 輔助生殖技術(shù)；[SC] 自然受孕。# 示SC 組n=104，ART 組n=157。*示采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。

項(xiàng)目 SC 組(n=675）ART 組(n=1 003) t/χ2 值 P 值母親年齡(歲) 30±4 31±4 -6.927 ＜0.001高齡產(chǎn)婦 98(14.52) 181(18.05) 3.621 0.057初產(chǎn) 429(63.56) 915(91.23) 193.773 ＜0.001剖宮產(chǎn) 611(90.52) 936(93.32) 4.400 0.036妊娠高血壓 83(12.30) 196(19.54) 15.278 ＜0.001妊娠糖尿病 109(16.15) 269(26.82) 26.327 ＜0.001妊娠貧血 94(13.93) 111(11.07) 3.075 0.079妊娠合并膽汁淤積 27(4.00) 46(4.59) 0.333 0.564妊娠合并甲狀腺功能減低 57(8.44) 110(10.97) 2.865 0.091雙胎輸血綜合征 8(1.19) 1(0.10) - 0.004*宮頸環(huán)扎 3(0.44) 89(8.87) 55.316 ＜0.001前置胎盤 16(2.37) 31(3.09) 0.769 0.381胎盤早剝 2(0.30) 4(0.40) - 1.000*胎膜早破 146(21.63) 194(19.34) 1.307 0.253產(chǎn)后出血 120(17.78) 301(30.01) 32.121 ＜0.001＜34 孕周激素使用# 86(82.69) 129(82.17) 0.012 0.913

2.3 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較

兩組新生兒的性別、出生體重、胎齡分布、Apgar 評(píng)分及住院比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ART 組平均胎齡低于SC 組（P＜0.05）；ART 組小于胎齡兒發(fā)生率低于SC 組（P＜0.05）；ART 組中出生體重小于1 500 g 的新生兒比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 ART 組與SC 組新生兒疾病及住院情況的比較

比較ART 組與SC 組新生兒并發(fā)癥及住院情況，發(fā)現(xiàn)兩組新生兒病死率及新生兒期主要疾病RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、BPD、Ⅲ～Ⅳ級(jí)IVH 的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肺表面活性物質(zhì)使用率、有創(chuàng)通氣比例、呼吸支持比例、住院時(shí)間的比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較[（±s,）或n（%）]

表2 ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART]輔助生殖技術(shù)；[SC]自然受孕。

項(xiàng)目 SC 組(n=1 350)ART 組(n=2 006) t/χ2 值 P 值性別(男) 718(53.19) 1 067(53.19) 0.000 0.998胎齡(周) 36.0±2.2 35.8±2.4 2.438 0.015出生體重(g) 2 409±495 2 457±693 -2.188 0.209胎齡分布＜32 周 90(6.67) 172(8.57)4.779 0.092 32～＜37 周 540(40.00) 810(40.38)≥37 周 720(53.33) 1 024(51.05)體重分布＜1 500 g 75(5.56) 137(6.83)11.812 0.003 1 500～＜2 500 g 606(44.89) 784(39.08)≥2 500 g 669(49.56) 1 085(54.09)小于胎齡兒 276(20.44) 303(15.10) 16.117 ＜0.001 1 min Apgar 評(píng)分 9.8±0.9 9.8±0.8 -0.535 0.593 5 min Apgar 評(píng)分 9.9±0.5 9.9±0.6 0.156 0.876住院 738(54.67) 1 065(53.09) 0.806 0.369

表3 ART 組與SC 組新生兒疾病及住院情況的比較

2.5 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒母親一般情況及并發(fā)癥比較

本研究中極早產(chǎn)（胎齡＜32 周）雙胎分娩產(chǎn)婦131 例，其中ART 組86 例，SC 組45 例。兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示ART 組母親平均年齡大于SC組（P＜0.05）；ART 組母親高齡產(chǎn)婦比例、初產(chǎn)率、宮頸環(huán)扎術(shù)比例均高于SC 組母親（P＜0.05）；ART 組雙胎輸血綜合征的比例低于SC 組母親（P＜0.05）。見表4。

表4 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒母親情況比較[（±s,）或n（%）]

表4 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒母親情況比較[（±s,）或n（%）]

注：[ART]輔助生殖技術(shù)；[SC]自然受孕。*示采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。

項(xiàng)目 SC 組(n=45)ART 組(n=86) t/χ2 值 P 值母親年齡(歲) 28±4 30±4 -2.625 0.010高齡產(chǎn)婦 2(4) 14(16) 3.859 0.049初產(chǎn) 31(69) 81(94) 15.246 ＜0.001剖宮產(chǎn) 26(58) 42(49) 0.946 0.331妊娠高血壓 1(2) 10(12) - 0.096*妊娠糖尿病 7(16) 23(27) 2.095 0.148妊娠貧血 2(4) 4(5) - 1.000*妊娠合并膽汁淤積 0(0) 4(5) - 0.298*妊娠合并甲狀腺功能減低 2(4) 3(3) - 1.000*雙胎輸血綜合征 4(9) 1(1) - 0.047*宮頸環(huán)扎 0(0) 10(12) - 0.015*前置胎盤 3(7) 3(3) - 0.413*胎膜早破 23(51) 39(45) 0.393 0.530胎盤早剝 0(0) 1(1) - 1.000*產(chǎn)后出血 3(7) 9(10) - 0.544*

2.6 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒一般情況及結(jié)局比較

胎齡32 周以下出生的活產(chǎn)極早產(chǎn)雙胎兒共262 例（ART 組172 例，SC 組90 例），排除因經(jīng)濟(jì)因素及擔(dān)心預(yù)后等原因拒絕入院6 例（ART 組2例，SC 組4 例），共256 例被納入。比較兩組極早產(chǎn)雙胎兒的一般情況及結(jié)局：ART 組胎齡低于SC 組（P＜0.05）；ART 組出生體重低于SC 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病死率、主要并發(fā)癥RDS、Ⅱ/Ⅲ期NEC、BPD、Ⅲ～Ⅳ級(jí)IVH 發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組平均住院時(shí)間、呼吸支持比例、有創(chuàng)通氣比例、畸形發(fā)生率、肺表面活性物質(zhì)使用率等差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒一般情況及結(jié)局比較[（±s,）、n（%）或M（P25，P75）]

表5 ART 組與SC 組極早產(chǎn)兒一般情況及結(jié)局比較[（±s,）、n（%）或M（P25，P75）]

注：[ART]輔助生殖技術(shù)；[SC]自然受孕；[RDS]呼吸窘迫綜合征；[NEC]壞死性小腸結(jié)腸炎；[IVH]顱內(nèi)出血；[BPD]支氣管肺發(fā)育不良；[PS]肺表面活性物質(zhì)。*示采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)。

項(xiàng)目 SC 組(n=86)ART 組(n=170) t/χ2/Z 值 P 值性別(男) 46(53.5) 85(50.0) 0.278 0.598胎齡(周) 30.0±1.8 29.2±1.9 3.409 0.003出生體重(g) 1 375±336 1 296±317 1.828 0.069小于胎齡兒 14(16.3) 16(9.4) 2.603 0.107 1 min Apgar 評(píng)分 8.4±1.9 8.7±1.9 -0.817 0.415 5 min Apgar 評(píng)分 9.3±1.2 9.3±1.3 -0.129 0.898畸形 4(4.7) 9(5.3) - 1.000*RDS 77(89.5) 159(93.5) 1.265 0.261Ⅱ/Ⅲ期NEC 10(11.6) 12(7.1) 1.518 0.218Ⅲ～Ⅳ級(jí)IVH 6(7.0) 23(13.5) 2.441 0.118 BPD 14(16.3) 33(19.4) 0.374 0.541住院時(shí)間(d) 32.5(23, 46) 34(21, 44) -0.258 0.796 PS 使用 60(69.8) 113(66.5) 0.283 0.595呼吸支持 78(90.7) 160(94.1) 1.022 0.312產(chǎn)后出血 22(25.6) 48(28.2) 0.202 0.653死亡 6(7.0) 19(11.2) 1.143 0.285

3 討論

ART 雙胎妊娠對(duì)母親及新生兒結(jié)局的影響目前尚無一致的結(jié)論[3-4]。本研究顯示ART 組母親年齡偏大，初產(chǎn)比例高于SC 組，符合行ART 產(chǎn)婦的特點(diǎn)[4]。ART 雙胎組妊娠高血壓、妊娠糖尿病比例及產(chǎn)后出血率顯著高于SC 組，與Wang 等[4]、Domingues 等[7]及Luke 等[8]的研究結(jié)果相一致。這可能與引起不孕癥的本身病因及ART中的治療，如刺激周期、子宮內(nèi)膜異位癥、激素治療等有關(guān)[9-10]。此外，高齡是妊娠合并高血壓、糖尿病的獨(dú)立相關(guān)因素[11-12]。本研究中ART 組母親平均年齡顯著大于SC 組。雙胎妊娠由于子宮張力大，子宮下段及宮頸局部應(yīng)力增大易發(fā)生宮頸機(jī)能不全引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。Bamberg 等[13]的研究顯示，ART 雙胎母親宮頸機(jī)能不全比例高于SC 雙胎母親，可能與ART 增加了較多操作有關(guān)。本研究中ART 組宮頸環(huán)扎比例顯著高于SC 組，除與ART 可能增加宮頸功能不全的發(fā)生外，不排除與ART 孕婦宮頸評(píng)估關(guān)注增加相關(guān)。

ART 組與SC 組新生兒一般情況的比較顯示，ART 組胎齡顯著低于SC 組，但胎齡均值的差異僅0.2 周。ART 是否增加了早產(chǎn)的發(fā)生目前尚無一致結(jié)論。大部分研究顯示ART 增加了雙胎早產(chǎn)的發(fā)生，其原因包括引起不孕的基礎(chǔ)疾病、ART 本身的治療、雙胎中有一個(gè)流失則另外一個(gè)更易發(fā)生早產(chǎn)等[4,7,14]。但亦有部分研究顯示ART 未增加雙胎早產(chǎn)的發(fā)生[15]，甚至減少早產(chǎn)的發(fā)生[16]。這些結(jié)論的不一致可能與研究對(duì)象的納入人群不一致等因素有關(guān)。如Morcel 等[17]比較了ART（單精子卵胞漿內(nèi)注射、體外受精-胚胎移植、人工授精及促排卵）及SC 新生兒的結(jié)局，結(jié)果顯示ART增加了早產(chǎn)及新生兒死亡的發(fā)生，但移除促排卵雙胎妊娠后再次比較發(fā)現(xiàn)兩組無顯著差異，促排卵妊娠較SC 更易引起早產(chǎn)及不良結(jié)局。Smithers等[18]的研究則將促排卵及人工授精納入SC 組進(jìn)行比較，顯示ART 雙胎妊娠增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中ART 組胎齡略小，但早產(chǎn)比例無明顯增加，可能與本研究中ART 組宮頸環(huán)扎術(shù)比例顯著增加，而宮頸環(huán)扎技術(shù)可以減少早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[19-20]。此外，還可能與本研究未納入促排卵雙胎妊娠及妊娠中晚期一胎宮內(nèi)流失病例等相關(guān)。本研究中ART 組極低出生體重兒比例高于SC 組，與Luke 等[8]的研究顯示ART 增加了極低出生體重兒的發(fā)生相一致。本研究中新生兒病死率及新生兒主要疾病RDS、NEC、IVH、BPD 的發(fā)生率兩組比較均無顯著差異，與既往研究[15,21-22]結(jié)果一致。

早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，胎齡越小、出生體重越低，并發(fā)癥發(fā)生率越高，且較多研究顯示ART 增加了極早產(chǎn)兒的發(fā)生率[7,21,23-24]。本研究中ART 組胎齡小于SC 組，且極低出生體重兒的發(fā)生率較高，因此我們進(jìn)一步比較了不同受孕方式對(duì)極早產(chǎn)雙胎兒結(jié)局的影響。本研究中ART 組極早產(chǎn)兒平均胎齡顯著低于SC組，胎齡均值的差異達(dá)0.8 周，但兩組極早產(chǎn)雙胎兒病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，考慮與本研究中極早產(chǎn)兒平均胎齡較大（平均胎齡29 周以上），以及近年來新生兒救治技術(shù)的迅速發(fā)展及ART 技術(shù)的成熟有關(guān)。

綜上，本研究顯示，ART 雙胎妊娠較易導(dǎo)致新生兒胎齡較小，但并未顯著增加新生兒病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將單精子卵胞漿內(nèi)注射和體外受精-胚胎移植納入ART 組，排除促排卵雙胎及人工授精受孕，一定程度上排除了不同治療方法引起的混雜因素對(duì)研究的影響。本研究雖為單中心研究，但樣本量大且院內(nèi)診療方法較一致，避免了多中心間診療措施不一致對(duì)結(jié)果的影響；既觀察了3 年間ART 雙胎妊娠對(duì)新生兒結(jié)局的影響，同時(shí)對(duì)胎齡小于32 周的極早產(chǎn)雙胎兒進(jìn)行比較，均顯示ART 未增加新生兒嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為了解不同受孕方式對(duì)新生兒結(jié)局的影響提供了較可信的數(shù)據(jù)。

本研究存在一定的不足：為回顧性收集數(shù)據(jù)，部分孕期因素，如絨毛膜羊膜性質(zhì)、產(chǎn)檢次數(shù)等對(duì)不同受孕方式雙胎兒的影響未能進(jìn)行進(jìn)一步分析；為單中心研究，存在代表性不廣的局限性；對(duì)32 周以下極早產(chǎn)雙胎兒的研究中，因NEC 的發(fā)生率低，可能存在因樣本量不足導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異不顯著的情況；本研究未對(duì)不同受孕方式的新生兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，缺乏遠(yuǎn)期結(jié)局的比較。因此，前瞻性建立雙胎妊娠數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙胎兒出生隊(duì)列研究及遠(yuǎn)期隨訪有重要的研究?jī)r(jià)值及意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。