楊一梅

亞胺培南為新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，既有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性，又有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用，其作為一種碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，抗菌譜廣，具有較強(qiáng)的抗菌活性，臨床上主要將其用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌所致的呼吸道感染、膽管感染、泌尿系統(tǒng)和腹腔感染、皮膚軟組織感染、婦科感染等方面的治療，也可適用于多種細(xì)菌聯(lián)合感染導(dǎo)致的混合性感染［1］。目前亞胺培南西司他汀鈉在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越多，其對(duì)各種感染性疾病具有較好的臨床治療效果［2］。有研究表明，亞胺培南西司他汀鈉在臨床上的使用中備受關(guān)注的原因主要在于，其可通過(guò)抑制細(xì)菌等物質(zhì)的細(xì)胞壁大量合成消滅和清除各種厭氧菌，進(jìn)而有效治療下呼吸道感染、腹腔內(nèi)感染等［3-4］。本研究旨在探討亞胺培南西司他汀鈉在臨床應(yīng)用中的合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017 年1月—2020 年8 月使用亞胺培南西司他汀鈉治療的患者302 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)明確診斷具有亞胺培南西司他汀鈉適應(yīng)證者；病情資料及用藥資料完整者；研究符合倫理道德者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)使用藥物過(guò)敏、不適者；資料信息不完整者；依從性較差者。其中普外科141 例，泌尿外科53 例，婦產(chǎn)科30 例，耳鼻喉科20 例，骨科12 例，血管外科32 例，胸外科14 例；所有患者中男168 例，女134 例；年齡12～83 歲，平均（45.7±15.2）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21～28 kg/m2、平均（25.31±1.45）kg/m2。

1.2 方法 通過(guò)查閱302 例患者的資料，記錄分析亞胺培南西司他汀鈉的臨床療效、合理用藥情況，主要包括對(duì)患者的會(huì)診記錄、不同的用藥時(shí)間、用藥時(shí)機(jī)、不同藥物的聯(lián)合使用、用藥頻率、用藥方式、細(xì)菌培養(yǎng)等方面以及治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）觀(guān)察患者臨床療效和不良反應(yīng)，其臨床療效判定主要參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中有關(guān)療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，可將其分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%，其中患者的臨床癥狀及體征完全消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查均處于參考范圍為痊愈；患者臨床癥狀及體征明顯改善，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中未完全恢復(fù)正常為顯效；患者臨床癥狀及體征有所減輕但仍可出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)偏離參考范圍為有效；患者臨床癥狀及體征無(wú)任何明顯改善甚至有加重的趨勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均嚴(yán)重偏離參考范圍為無(wú)效，同時(shí)，記錄患者皮疹、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、偽膜性腸炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）記錄患者疾病類(lèi)型。（3）記錄患者亞胺培南西司他汀鈉用藥合理性情況，對(duì)患者的會(huì)診記錄、用藥時(shí)間、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥、用藥頻率、用藥方式、細(xì)菌培養(yǎng)等方面進(jìn)行分析，用藥合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)（泰能中文說(shuō)明書(shū)，2015 年版）。統(tǒng)一進(jìn)行靜脈滴注治療，根據(jù)患者感染程度、感染類(lèi)型以及器官功能的耐受程度調(diào)整藥物所用劑量。感染程度為輕度的患者控制劑量為1 g/d 左右，感染程度為中度的患者控制劑量為1.5～2.0 g/d之間，感染程度為重度且對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響的控制劑量為3～4 g/d 之間。對(duì)于特殊情況的患者〔體質(zhì)量＜70 kg或者肌酐清除率≤70 ml?min-1?（1.73 m2）-1〕需根據(jù)具體情況減少至合適劑量。諸如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、屎腸球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等對(duì)亞胺培南西司他丁鈉不敏感的細(xì)菌，需聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物同時(shí)使用。適應(yīng)證：亞胺培南西司他汀鈉對(duì)于嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、屎腸球菌和MRSA 缺乏明顯的敏感性，但對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均可顯示出明顯的治療效果。（4）送檢標(biāo)本的臨床科室分布情況及送檢率，比較各科室送檢率，包括尿、血、痰、引流液、傷口分泌物、咽拭子、膽汁。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和不良反應(yīng) 302 例患者中痊愈79 例，占26.16%；顯效118 例，占39.07%；有效51 例，占16.89%；無(wú)效54 例，占17.88%。治療總有效率為82.12%。10 例（3.31%）患者在服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，8 例（2.65%）患者出現(xiàn)皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.96%。

2.2 治療疾病類(lèi)型分布 亞胺培南西司他汀鈉治療疾病類(lèi)型中術(shù)后抗感染占39.74%，泌尿生殖道感染占25.17%，腹腔內(nèi)感染占18.87%，呼吸道感染占9.93%，盆腔感染占4.97%，膿毒癥占0.99%，皮膚軟組織感染占0.33%，見(jiàn)表1。

表1 亞胺培南西司他汀鈉治療疾病類(lèi)型分布 ［例（%）］

2.3 用藥合理性 302 例患者中用藥頻次、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥的不合理率分別為11.60%、10.60%、10.60%，較為突出，見(jiàn)表3。

表2 302 例亞胺培南西司他汀鈉用藥患者用藥合理性分析［例（%）］

2.4 送檢率 302 例患者中病原學(xué)檢查送檢率為59.93%，其中耳鼻喉科、骨科、胸外科科室送檢率最高，為100.00%，普外科科室較低為47.52%，見(jiàn)表3。

表3 302 例亞胺培南西司他汀鈉用藥患者病原學(xué)檢查送檢率分析

3 討論

亞胺培南西司他丁鈉是臨床使用率較高的抗生素，但是在臨床治療使用中，仍有不合理的情況出現(xiàn)，常會(huì)提高患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且易造成耐藥性［6］。部分患者在服用亞胺培南西司他丁鈉過(guò)程中可出現(xiàn)蕁麻疹、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，神經(jīng)炎，低凝血酶原血癥等維生素缺乏癥，肌陣攣、精神障礙等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷的不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中需對(duì)患者的不良反應(yīng)加以監(jiān)測(cè)控制［7］。本研究結(jié)果顯示，302例患者中有54 例患者用藥無(wú)效，18 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，碳青霉烯類(lèi)藥物使用前要進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，送檢率不得低于80%，但實(shí)際檢測(cè)率為59.93%，不符合要求，還望本院臨床科室重視病原學(xué)檢測(cè)，提高檢測(cè)率，從而提高藥物使用的合理性。藥物不良反應(yīng)中胃腸道反應(yīng)居多，主要原因在于用藥過(guò)程中可對(duì)患者機(jī)體腸道的菌群平衡造成破壞，進(jìn)而對(duì)胃腸道造成沖擊，患者可出現(xiàn)各種胃腸道不適等反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)聯(lián)合用藥的相關(guān)技能培訓(xùn)［8］。本院302 例患者亞胺培南西司他丁鈉的用藥不合理情況主要包括用藥頻次、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥不合理。通過(guò)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析可發(fā)現(xiàn)，普外科、婦產(chǎn)科、血管外科的送檢率相對(duì)其他科室處于較低水平，表明以上所涉及科室對(duì)于臨床用藥檢測(cè)缺乏明顯的重視程度，進(jìn)而易忽視對(duì)其的重要作用［9］。另外可發(fā)現(xiàn)，研究中存在未及時(shí)將藥物結(jié)果送檢以及不遵照檢查結(jié)果選擇相應(yīng)藥物等不合理情況，表明部分科室人員對(duì)于藥物送檢的過(guò)程以及最終結(jié)果缺乏重視及有效認(rèn)知，未能理解到及時(shí)送檢對(duì)臨床上藥物選擇結(jié)果的重要性［10］。其中，聯(lián)合用藥所涉及的抗菌類(lèi)型藥物主要有利奈唑胺、糖肽類(lèi)以及聯(lián)磺甲氧卞啶等藥物［11］。亞胺培南西司他丁鈉的主要作用機(jī)制在于其可與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁合成障礙，同時(shí)對(duì)于厭氧菌、需氧菌以及β-內(nèi)酰胺酶等均保持高度穩(wěn)定狀態(tài)，其主要原因在于可表現(xiàn)出抗革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性好氧生物和厭氧生物的極廣譜的活性，其中，西司他丁無(wú)明顯的抑菌作用，但在患者機(jī)體內(nèi)可對(duì)腎細(xì)胞分泌的脫氫肽酶起到一定的抑制作用，進(jìn)而可使亞胺培南免受水解破壞。進(jìn)而在臨床上可用于各類(lèi)敏感菌所致的感染以及多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合性感染，同時(shí)在病原菌未確定前的早期治療中亦具有明顯效果。本研究聯(lián)合用藥不合理率為10%，提示部分醫(yī)師對(duì)該藥的抗菌譜掌握不足［12］。對(duì)于部分特殊患者諸如腎功能不全者以及老年患者等，需根據(jù)患者具體情況調(diào)整至合適的用藥劑量進(jìn)行治療，另外，對(duì)于體質(zhì)量＜70 kg 或者肌酐清除率≤70 ml?min-1?（1.73 m2）-1的患者，同樣需根據(jù)患者的具體情況減少至合適劑量后進(jìn)行用藥治療［13］。另外，亞胺培南西司他丁鈉是一種抗生素。假如機(jī)體存在細(xì)菌感染，且所感染的細(xì)菌對(duì)這種藥較為敏感，則通過(guò)合理用藥可達(dá)到較為明顯的治療效果；但假如細(xì)菌對(duì)其的敏感性較差，或者感染的細(xì)菌量較大，釋放的毒素作用時(shí)間長(zhǎng)，則整體的治療效果可有所欠缺，此外，除細(xì)菌感染外，還有可能是其他的感染，比如衣原體、支原體、肺外結(jié)核等，另外一些自身免疫性疾病、腫瘤性疾病等，其可達(dá)到的治療效果亦有所欠缺［13］。臨床上需根據(jù)患者的所受感染程度的不同以及肌酐的不同清除率，可對(duì)所用劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整甚至對(duì)所用藥物進(jìn)行調(diào)整。本研究的用藥頻次不合理率為11.60%，亞胺培南在機(jī)體腎臟中代謝，其治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及總的發(fā)生率與腎功能可產(chǎn)生一定關(guān)系，進(jìn)而臨床上應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品及患者的充分了解，否則極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，本院患者使用亞胺培南西司他丁鈉不合理情況主要涉及微生物送檢率低、聯(lián)合用藥和特殊人群用法用量等不合理等方面，需從加強(qiáng)醫(yī)生的用藥技能培訓(xùn)、加強(qiáng)藥劑科的介入指導(dǎo)等方面入手以促進(jìn)臨床合理用藥，從而達(dá)到治療療效。