曹斗斗

原發(fā)性惡性腫瘤的致病原因較多，病型不同的患者癥狀表現(xiàn)也有差異，但疾病早期較難發(fā)現(xiàn)癥狀，因此漏診率高［1］。惡性腫瘤一旦確診，便需要進(jìn)行手術(shù)和放化療，其治療原則是控制病情，防止轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤發(fā)展至中晚期以后，患者的生存率降低，且癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率較高。原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟部位即為肝轉(zhuǎn)移瘤。有研究顯示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤（CRCLM）是極為常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤病型，需要進(jìn)行早期診斷，并根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化治療。臨床多通過CT 與MRI等影像學(xué)技術(shù)手段診斷CRCLM，可以辨別其病灶位置和大小，判斷病灶的強(qiáng)化方式，進(jìn)而提高臨床診斷率。以上兩種影像學(xué)診斷的重點和優(yōu)勢各有不同，但對于CRCLM 的檢出率均有一定價值［2］。本研究旨在探討CT 與MRI 檢查對CRCLM 的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜都市第一人民醫(yī)院2018 年4 月—2020年4 月收治的CRCLM 患者93 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實驗室檢查等診斷為CRCLM；符合CT 與MRI 檢查指征；對研究知情同意；本研究經(jīng)宜都市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠或哺乳期婦女；臨床資料缺失者；合并精神或意識障礙者。所有患者中男53 例，女40 例；年齡37～72 歲，平均（58.3±1.6）歲。

1.2 方法 CT 檢查選用GE64 排螺旋CT，對上腹部進(jìn)行CT平掃后，予以三期增強(qiáng)掃描。告知患者保持仰臥位，從膈頂部開始掃描，直至肝下緣。平掃后于前臂經(jīng)高壓注射筒進(jìn)行碘海醇對比劑靜脈團(tuán)注處理，劑量是2.5～3.0 ml/kg，團(tuán)注速度為3.0～3.5 ml/s，對比劑的總劑量介于80～100 ml。注射后25～30 s（動脈期）、50～60 s（門脈期）、120～180 s（延遲期）進(jìn)行掃描。參數(shù)均為：電流設(shè)定280～350 mAs，電壓設(shè)定120 KV，螺距設(shè)定1.375：1，層厚設(shè)定5 mm，轉(zhuǎn)速為0.5 s/圈，窗位為40 HU，窗寬為200 HU。將原始圖像上傳至工作站后重建圖像，層間距和層厚值均是2 mm。MRI 檢查掃描儀選用SIMENS（3.0 T）/GE（1.5 T），備好體線圈，SE 序列下進(jìn)行橫斷面上掃描，矩陣320×240，層厚為6～8 mm。用專用壓力注射器靜脈推注釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.1～0.2 mmol/kg，注射速率設(shè)定2～3 ml/s。注射后15～30 s（動脈期）、50～60 s（門脈期）、120～180 s（平衡期）進(jìn)行掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 通過CT 與MRI 檢查觀察患者原發(fā)病位置、CRCLM 大小、分布情況和數(shù)量等特征。（1）劃分左右半腸：依據(jù)為腸系膜血管的具體供血區(qū)域，界限為橫結(jié)腸脾曲，左半結(jié)腸的血供源自腸系膜以下的動脈；右半結(jié)腸的血供源自腸系膜以上的動脈。由于直腸下段的供血情況與左右半腸不一致，因此不納入本研究。（2）劃分肝葉：劃分界限是下腔靜脈左側(cè)-膽囊窩正中部位的正中裂，將尾狀葉劃分至肝左葉。（3）分析CT 與MRI 的影像學(xué)特征。（4）記錄CT 不同時期的病灶分布檢出情況。（5）根據(jù)病灶在肝左葉與右葉的實際分布情況分為右葉優(yōu)勢、平均組和左葉優(yōu)勢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 與MRI 對原發(fā)灶位置分布的檢出情況 病理結(jié)果證實左半結(jié)腸原發(fā)灶患者31 例，其中直腸癌6 例，乙狀結(jié)腸癌8 例，降結(jié)腸癌17 例。右半結(jié)腸原發(fā)灶患者62 例，其中橫結(jié)腸癌22 例，盲腸癌33 例，升結(jié)腸癌7 例。CT 對于左右半結(jié)腸原發(fā)灶分布的檢出情況接近于MRI，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CT 與MRI 對原發(fā)灶位置檢出情況（n=93）

2.2 CT 與MRI 檢查的影像學(xué)表現(xiàn) 93 例患者中，CT 檢出276個轉(zhuǎn)移瘤，單發(fā)患者43例（46.24%），多發(fā)患者50例（53.76%）。病灶直徑介于0.7～12.9 cm，平均（7.65±0.14）cm。CT 平掃可見轉(zhuǎn)移瘤病灶密度較肝實質(zhì)低，且CT 平均值為（40.55±8.34）HU。增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式中，無強(qiáng)化6 個（2.17%），呈結(jié)節(jié)狀34 個（12.32%），呈環(huán)形219 個（79.35%），呈不均勻性17 個（6.16%）。邊緣特征上，邊界清晰28 個（10.14%），邊界不清248 個（89.86%）。病灶形態(tài)上，呈斑片狀57 個（20.65%），呈類圓形219 個（79.35%）。其中，病灶內(nèi)鈣化3 例（3.23%），出血5 例（5.38%）。

MRI 共檢出279 個轉(zhuǎn)移瘤，MRI 平掃后，T2WI 中等高信號，T1WI 低信號病灶88 個，于T2WI 序列上，病灶內(nèi)出現(xiàn)環(huán)靶狀結(jié)構(gòu)11 個。通過MR 擴(kuò)散加權(quán)成像處理后，DWI 高信號26 個（9.42%）。

2.3 CT 掃描不同增強(qiáng)時相的CRCLM 檢出情況 病理診斷結(jié)果為：＜1 cm病灶77個，1～3 cm病灶150個，＞3 cm病灶86個。CT 平掃共檢出194 個病灶，門脈期共檢出276 個病灶，動脈期共檢出230 個病灶，延遲期共檢出247 個病灶。在不同的CT 增強(qiáng)時相下，不同病灶直徑的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。門脈期＜1 cm 病灶檢出率高于其他掃描時相，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CT 掃描不同增強(qiáng)時相的CRCLM 檢出情況 ［例（%）］

2.4 CT 與MRI 診斷CRCLM 病灶分布情況 93 例患者中，排除平均組，左半結(jié)腸原發(fā)病灶誘發(fā)CRCLM 的左葉優(yōu)勢占32.26%，右葉優(yōu)勢占64.52%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.458，P＜0.05）。右半結(jié)腸原發(fā)病灶誘發(fā)CRCLM 的左葉優(yōu)勢占30.65%，右葉優(yōu)勢占59.68%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.550，P＜0.05）。見表3。

表3 CT 與MRI 診斷下CRCLM 病灶分布情況 ［例（%）］

2.5 CT 與MRI 診斷下強(qiáng)化方式與病灶大小間關(guān)系 慢進(jìn)慢出總病灶為83 個，快進(jìn)快出總病灶為96 個，快進(jìn)慢出總病灶為117 個，無強(qiáng)化總病灶為17 個?！? cm 病灶的快進(jìn)快出病灶100 個，慢進(jìn)慢出病灶78 個；＞3 cm 的快進(jìn)快出病灶59 個，說明≤3 cm 病灶的強(qiáng)化方式多為慢進(jìn)慢出亦或是快進(jìn)慢出，＞3 cm 病灶的強(qiáng)化方式多為快進(jìn)快出。見表4。

表4 CT 與MRI 診斷下強(qiáng)化方式與病灶大小間關(guān)系（例）

3 討論

CRCLM 的治療方法無異于原發(fā)性肝癌，但二者的生物學(xué)活性有所差異，CRCLM 的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，也可以直接浸潤，且多通過肝動脈或是門靜脈轉(zhuǎn)移［3-4］。有研究指出，門靜脈是原發(fā)性惡性腫瘤擴(kuò)散至肝臟的最主要橋梁，如胃癌或胰腺癌均會經(jīng)由門靜脈轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞至肝臟。臨床多利用影像學(xué)技術(shù)評價CRCLM 的病情程度，進(jìn)而制定治療方案。目前，CRCLM 患者首選手術(shù)治療，若患者難以耐受手術(shù)則進(jìn)行介入治療與化療［5］。但在治療前需要進(jìn)行全方位的影像學(xué)診斷，以確定病灶位置、大小和分布特征。

CT 是診斷CRCLM 的基礎(chǔ)性診斷技術(shù)。有數(shù)據(jù)分析，多層螺旋CT 可高效檢出CRCLM，但是對于1 cm 以下直徑的病灶仍有診斷缺陷。其診斷靈敏度約是81%，對于20 mm 以上直徑的病灶其診斷靈敏度高達(dá)100%［6］。對比劑靜脈注入后，需要在不同時期進(jìn)行掃描，以獲得三期圖像，其可以動態(tài)掃描病灶，對于1～3 cm 病灶的檢出率高達(dá)90%。其掃描時間較短，可以快速成像，且空間分辨率較高，可利用三維重建技術(shù)觀察病灶位置、膽管或其他臟器結(jié)構(gòu)、血管分布等圖像特征［7］。本研究中，CT 掃描的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤病灶密度較肝實質(zhì)低，增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形強(qiáng)化219 個，邊界不清248 個，病灶形態(tài)呈類圓形219 個。其中，病灶內(nèi)鈣化3 例，出血5例，影像學(xué)特征較為典型。不同增強(qiáng)時相中，門脈期的病灶檢出率更高，為88.18%（276/313），原因是CRCLM 的血供較少，且肝臟為雙重血供，門靜脈的血供占70%，正常肝實質(zhì)的高峰時間在門脈期，會與病灶形成明顯密度差，所以邊界更為清晰。本研究中，左半結(jié)腸部位CRCLM 的左葉優(yōu)勢占32.26%，右葉優(yōu)勢占64.52%；右半結(jié)腸部位CRCLM 的左葉優(yōu)勢占30.65%，右葉優(yōu)勢占59.68%。說明CRCLM 經(jīng)過CT與MRI 掃描后可發(fā)現(xiàn)病灶主要分布在肝右葉，具有一定規(guī)律性，因此若肝臟癌細(xì)胞多位于右葉，則可以考慮為該病［8］?！? cm 病灶的快進(jìn)快出病灶37 個，快進(jìn)慢出100 個，慢進(jìn)慢出78 個，無強(qiáng)化12 個；＞3 cm 病灶分別為59 個，17 個，5 個和5 個。說明在CT 與MRI 診斷下，CRCLM 病灶≤3 cm的強(qiáng)化方式多為快進(jìn)慢出和慢進(jìn)慢出，而＞3 cm 的病灶強(qiáng)化方式為快進(jìn)快出。原因是≤3 cm 病灶的供血來源主要是門靜脈，而＞3 cm 病灶的供血來源主要是肝動脈。與蔣月明［4］研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，CRCLM 主要分布在肝右葉，高發(fā)于右半結(jié)腸，且門脈期CT 增強(qiáng)掃描的病灶檢出情況更佳，可以發(fā)現(xiàn)微小病灶。CT 與MRI 檢查均有明確的影像學(xué)表現(xiàn)，且強(qiáng)化方式具有典型特征，可以有效診斷該病，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療方案。