曹斗斗
原發(fā)性惡性腫瘤的致病原因較多,病型不同的患者癥狀表現(xiàn)也有差異,但疾病早期較難發(fā)現(xiàn)癥狀,因此漏診率高[1]。惡性腫瘤一旦確診,便需要進(jìn)行手術(shù)和放化療,其治療原則是控制病情,防止轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤發(fā)展至中晚期以后,患者的生存率降低,且癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率較高。原發(fā)性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟部位即為肝轉(zhuǎn)移瘤。有研究顯示,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤(CRCLM)是極為常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤病型,需要進(jìn)行早期診斷,并根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化治療。臨床多通過CT 與MRI等影像學(xué)技術(shù)手段診斷CRCLM,可以辨別其病灶位置和大小,判斷病灶的強(qiáng)化方式,進(jìn)而提高臨床診斷率。以上兩種影像學(xué)診斷的重點(diǎn)和優(yōu)勢各有不同,但對(duì)于CRCLM 的檢出率均有一定價(jià)值[2]。本研究旨在探討CT 與MRI 檢查對(duì)CRCLM 的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取宜都市第一人民醫(yī)院2018 年4 月—2020年4 月收治的CRCLM 患者93 例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷為CRCLM;符合CT 與MRI 檢查指征;對(duì)研究知情同意;本研究經(jīng)宜都市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):處于妊娠或哺乳期婦女;臨床資料缺失者;合并精神或意識(shí)障礙者。所有患者中男53 例,女40 例;年齡37~72 歲,平均(58.3±1.6)歲。
1.2 方法 CT 檢查選用GE64 排螺旋CT,對(duì)上腹部進(jìn)行CT平掃后,予以三期增強(qiáng)掃描。告知患者保持仰臥位,從膈頂部開始掃描,直至肝下緣。平掃后于前臂經(jīng)高壓注射筒進(jìn)行碘海醇對(duì)比劑靜脈團(tuán)注處理,劑量是2.5~3.0 ml/kg,團(tuán)注速度為3.0~3.5 ml/s,對(duì)比劑的總劑量介于80~100 ml。注射后25~30 s(動(dòng)脈期)、50~60 s(門脈期)、120~180 s(延遲期)進(jìn)行掃描。參數(shù)均為:電流設(shè)定280~350 mAs,電壓設(shè)定120 KV,螺距設(shè)定1.375:1,層厚設(shè)定5 mm,轉(zhuǎn)速為0.5 s/圈,窗位為40 HU,窗寬為200 HU。將原始圖像上傳至工作站后重建圖像,層間距和層厚值均是2 mm。MRI 檢查掃描儀選用SIMENS(3.0 T)/GE(1.5 T),備好體線圈,SE 序列下進(jìn)行橫斷面上掃描,矩陣320×240,層厚為6~8 mm。用專用壓力注射器靜脈推注釓噴替酸葡甲胺,劑量為0.1~0.2 mmol/kg,注射速率設(shè)定2~3 ml/s。注射后15~30 s(動(dòng)脈期)、50~60 s(門脈期)、120~180 s(平衡期)進(jìn)行掃描。
1.3 觀察指標(biāo) 通過CT 與MRI 檢查觀察患者原發(fā)病位置、CRCLM 大小、分布情況和數(shù)量等特征。(1)劃分左右半腸:依據(jù)為腸系膜血管的具體供血區(qū)域,界限為橫結(jié)腸脾曲,左半結(jié)腸的血供源自腸系膜以下的動(dòng)脈;右半結(jié)腸的血供源自腸系膜以上的動(dòng)脈。由于直腸下段的供血情況與左右半腸不一致,因此不納入本研究。(2)劃分肝葉:劃分界限是下腔靜脈左側(cè)-膽囊窩正中部位的正中裂,將尾狀葉劃分至肝左葉。(3)分析CT 與MRI 的影像學(xué)特征。(4)記錄CT 不同時(shí)期的病灶分布檢出情況。(5)根據(jù)病灶在肝左葉與右葉的實(shí)際分布情況分為右葉優(yōu)勢、平均組和左葉優(yōu)勢。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 CT 與MRI 對(duì)原發(fā)灶位置分布的檢出情況 病理結(jié)果證實(shí)左半結(jié)腸原發(fā)灶患者31 例,其中直腸癌6 例,乙狀結(jié)腸癌8 例,降結(jié)腸癌17 例。右半結(jié)腸原發(fā)灶患者62 例,其中橫結(jié)腸癌22 例,盲腸癌33 例,升結(jié)腸癌7 例。CT 對(duì)于左右半結(jié)腸原發(fā)灶分布的檢出情況接近于MRI,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 CT 與MRI 對(duì)原發(fā)灶位置檢出情況(n=93)
2.2 CT 與MRI 檢查的影像學(xué)表現(xiàn) 93 例患者中,CT 檢出276個(gè)轉(zhuǎn)移瘤,單發(fā)患者43例(46.24%),多發(fā)患者50例(53.76%)。病灶直徑介于0.7~12.9 cm,平均(7.65±0.14)cm。CT 平掃可見轉(zhuǎn)移瘤病灶密度較肝實(shí)質(zhì)低,且CT 平均值為(40.55±8.34)HU。增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式中,無強(qiáng)化6 個(gè)(2.17%),呈結(jié)節(jié)狀34 個(gè)(12.32%),呈環(huán)形219 個(gè)(79.35%),呈不均勻性17 個(gè)(6.16%)。邊緣特征上,邊界清晰28 個(gè)(10.14%),邊界不清248 個(gè)(89.86%)。病灶形態(tài)上,呈斑片狀57 個(gè)(20.65%),呈類圓形219 個(gè)(79.35%)。其中,病灶內(nèi)鈣化3 例(3.23%),出血5 例(5.38%)。
MRI 共檢出279 個(gè)轉(zhuǎn)移瘤,MRI 平掃后,T2WI 中等高信號(hào),T1WI 低信號(hào)病灶88 個(gè),于T2WI 序列上,病灶內(nèi)出現(xiàn)環(huán)靶狀結(jié)構(gòu)11 個(gè)。通過MR 擴(kuò)散加權(quán)成像處理后,DWI 高信號(hào)26 個(gè)(9.42%)。
2.3 CT 掃描不同增強(qiáng)時(shí)相的CRCLM 檢出情況 病理診斷結(jié)果為:<1 cm病灶77個(gè),1~3 cm病灶150個(gè),>3 cm病灶86個(gè)。CT 平掃共檢出194 個(gè)病灶,門脈期共檢出276 個(gè)病灶,動(dòng)脈期共檢出230 個(gè)病灶,延遲期共檢出247 個(gè)病灶。在不同的CT 增強(qiáng)時(shí)相下,不同病灶直徑的檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。門脈期<1 cm 病灶檢出率高于其他掃描時(shí)相,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 CT 掃描不同增強(qiáng)時(shí)相的CRCLM 檢出情況 [例(%)]
2.4 CT 與MRI 診斷CRCLM 病灶分布情況 93 例患者中,排除平均組,左半結(jié)腸原發(fā)病灶誘發(fā)CRCLM 的左葉優(yōu)勢占32.26%,右葉優(yōu)勢占64.52%,二者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.458,P<0.05)。右半結(jié)腸原發(fā)病灶誘發(fā)CRCLM 的左葉優(yōu)勢占30.65%,右葉優(yōu)勢占59.68%,二者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.550,P<0.05)。見表3。
表3 CT 與MRI 診斷下CRCLM 病灶分布情況 [例(%)]
2.5 CT 與MRI 診斷下強(qiáng)化方式與病灶大小間關(guān)系 慢進(jìn)慢出總病灶為83 個(gè),快進(jìn)快出總病灶為96 個(gè),快進(jìn)慢出總病灶為117 個(gè),無強(qiáng)化總病灶為17 個(gè)?!? cm 病灶的快進(jìn)快出病灶100 個(gè),慢進(jìn)慢出病灶78 個(gè);>3 cm 的快進(jìn)快出病灶59 個(gè),說明≤3 cm 病灶的強(qiáng)化方式多為慢進(jìn)慢出亦或是快進(jìn)慢出,>3 cm 病灶的強(qiáng)化方式多為快進(jìn)快出。見表4。
表4 CT 與MRI 診斷下強(qiáng)化方式與病灶大小間關(guān)系(例)
CRCLM 的治療方法無異于原發(fā)性肝癌,但二者的生物學(xué)活性有所差異,CRCLM 的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移,也可以直接浸潤,且多通過肝動(dòng)脈或是門靜脈轉(zhuǎn)移[3-4]。有研究指出,門靜脈是原發(fā)性惡性腫瘤擴(kuò)散至肝臟的最主要橋梁,如胃癌或胰腺癌均會(huì)經(jīng)由門靜脈轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞至肝臟。臨床多利用影像學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)CRCLM 的病情程度,進(jìn)而制定治療方案。目前,CRCLM 患者首選手術(shù)治療,若患者難以耐受手術(shù)則進(jìn)行介入治療與化療[5]。但在治療前需要進(jìn)行全方位的影像學(xué)診斷,以確定病灶位置、大小和分布特征。
CT 是診斷CRCLM 的基礎(chǔ)性診斷技術(shù)。有數(shù)據(jù)分析,多層螺旋CT 可高效檢出CRCLM,但是對(duì)于1 cm 以下直徑的病灶仍有診斷缺陷。其診斷靈敏度約是81%,對(duì)于20 mm 以上直徑的病灶其診斷靈敏度高達(dá)100%[6]。對(duì)比劑靜脈注入后,需要在不同時(shí)期進(jìn)行掃描,以獲得三期圖像,其可以動(dòng)態(tài)掃描病灶,對(duì)于1~3 cm 病灶的檢出率高達(dá)90%。其掃描時(shí)間較短,可以快速成像,且空間分辨率較高,可利用三維重建技術(shù)觀察病灶位置、膽管或其他臟器結(jié)構(gòu)、血管分布等圖像特征[7]。本研究中,CT 掃描的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤病灶密度較肝實(shí)質(zhì)低,增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形強(qiáng)化219 個(gè),邊界不清248 個(gè),病灶形態(tài)呈類圓形219 個(gè)。其中,病灶內(nèi)鈣化3 例,出血5例,影像學(xué)特征較為典型。不同增強(qiáng)時(shí)相中,門脈期的病灶檢出率更高,為88.18%(276/313),原因是CRCLM 的血供較少,且肝臟為雙重血供,門靜脈的血供占70%,正常肝實(shí)質(zhì)的高峰時(shí)間在門脈期,會(huì)與病灶形成明顯密度差,所以邊界更為清晰。本研究中,左半結(jié)腸部位CRCLM 的左葉優(yōu)勢占32.26%,右葉優(yōu)勢占64.52%;右半結(jié)腸部位CRCLM 的左葉優(yōu)勢占30.65%,右葉優(yōu)勢占59.68%。說明CRCLM 經(jīng)過CT與MRI 掃描后可發(fā)現(xiàn)病灶主要分布在肝右葉,具有一定規(guī)律性,因此若肝臟癌細(xì)胞多位于右葉,則可以考慮為該病[8]?!? cm 病灶的快進(jìn)快出病灶37 個(gè),快進(jìn)慢出100 個(gè),慢進(jìn)慢出78 個(gè),無強(qiáng)化12 個(gè);>3 cm 病灶分別為59 個(gè),17 個(gè),5 個(gè)和5 個(gè)。說明在CT 與MRI 診斷下,CRCLM 病灶≤3 cm的強(qiáng)化方式多為快進(jìn)慢出和慢進(jìn)慢出,而>3 cm 的病灶強(qiáng)化方式為快進(jìn)快出。原因是≤3 cm 病灶的供血來源主要是門靜脈,而>3 cm 病灶的供血來源主要是肝動(dòng)脈。與蔣月明[4]研究結(jié)果基本一致。
綜上所述,CRCLM 主要分布在肝右葉,高發(fā)于右半結(jié)腸,且門脈期CT 增強(qiáng)掃描的病灶檢出情況更佳,可以發(fā)現(xiàn)微小病灶。CT 與MRI 檢查均有明確的影像學(xué)表現(xiàn),且強(qiáng)化方式具有典型特征,可以有效診斷該病,進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療方案。