陳瓊

血液透析作為臨床上治療慢性腎衰竭患者的有效手段之一，主要是利用血液凈化來減輕患者病癥，延長患者生存期限。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使得透析技術(shù)也在不斷發(fā)展，而保證患者順利完成血液透析治療的關(guān)鍵則是保持良好的血管通路［1］。中心靜脈導(dǎo)管作為維持血液透析患者通路的一種方式，具有安全系數(shù)高、快速便捷等諸多優(yōu)勢。但在臨床實際應(yīng)用中，患者在采用中心靜脈導(dǎo)管的過程中仍然會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中最常見的為導(dǎo)管堵塞，不僅會增大患者痛苦，縮短導(dǎo)管使用時間，還會對治療效果造成直接影響［2］。因此，如何有效地解決血液凈化采用的中心靜脈導(dǎo)管堵塞的問題，保證患者導(dǎo)管暢通，成為臨床急需解決的重要問題之一。本研究旨在比較不同濃度尿激酶治療靜脈導(dǎo)管堵塞的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年12 月—2020 年12 月收治的靜脈導(dǎo)管堵塞患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析上機前反復(fù)抽吸導(dǎo)管不通或是未達(dá)到上機血流量要求，確定為導(dǎo)管堵塞者；（2）無溝通障礙、認(rèn)知障礙、精神障礙者；（3）無妊娠期與哺乳期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究者；（2）已經(jīng)知曉存在內(nèi)出血傾向者；（3）存在活動性或內(nèi)臟出血者；（4）疑似高度主動脈夾層或是動脈瘤者；（5）血壓控制不佳者；（6）其他因素導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞者；（7）對本研究藥物過敏者；（8）合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重障礙者；（9）對本研究藥物過敏者。根據(jù)治療方法不同將所有患者分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中男26 例，女14 例；年齡23～72 歲，平均（48.6±2.5）歲；導(dǎo)管使用時間1～40 個月，平均（13.83±1.24）月；頸內(nèi)與股靜脈堵塞占比分別為47.50%，52.50%。觀察組中男25 例，女15 例；年齡22～74 歲，平均（48.7±2.6）歲；導(dǎo)管使用時間2～39個月，平均（13.79±1.25）月；頸內(nèi)與股靜脈堵塞占比分別為57.50%，42.50%。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用5 000 U/ml 尿激酶（生產(chǎn)廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020492）治療，尿激酶100 000 U+0.9%氯化鈉溶液20 ml 相溶（濃度為5 000 U/ml）。觀察組采用20 000 U/ml 尿激酶治療：尿激酶100 000 U+0.9%氯化鈉溶液5 ml 相溶（濃度為5 000 U/ml）。具體操作方法：對患者導(dǎo)管周圍皮膚、穿刺皮膚消毒，干燥后鋪上無菌治療巾，并將患者腔內(nèi)殘留的液體用注射器（5 ml）抽吸干凈；按照管腔容量大小，裝等量尿激酶溶液注射器，并用力進(jìn)行抽吸后再慢性放手，使尿激酶進(jìn)入到管腔內(nèi)，保留時間15～30 min，最后再將已經(jīng)溶解的纖維蛋白或是凝血塊用注射器抽出；完成操作后，做好記錄；對于導(dǎo)管仍未暢通者，可再次進(jìn)行溶栓，直到導(dǎo)管暢通為止。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組導(dǎo)管再通率、導(dǎo)管再通時間。導(dǎo)管再通評估：治療后使用注射器（10 ml）能順利抽取到患者血液（3 ml/3 s），無明顯阻塞感，且經(jīng)彩超檢查結(jié)果顯示：血栓明顯減少或是基本消失，則視為導(dǎo)管再通。（2）比較2 組患者治療前后凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。抽取患者靜脈血，在其注入含有濃度為0.109 mmol/L 的枸櫞酸鈉專用真空抗凝管中，及含有EDTAKA 抗凝管中，立即將其進(jìn)行顛倒混合，充分混勻后進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速設(shè)定為2 500 r/min，離心處理15 min，隨后獲取血漿進(jìn)行測定，血凝采用光學(xué)凝固法，采用美國貝克曼ACL-9000 全自動血凝分析儀進(jìn)行檢測［3］。（3）比較2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚瘀斑、牙齦出血、便血、嘔血及咯血。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管再通率、導(dǎo)管再通時間 觀察組導(dǎo)管再通率高于對照組，導(dǎo)管再通時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組導(dǎo)管再通率、導(dǎo)管再通時間比較

2.2 凝血指標(biāo) 治療前后2 組PT、TT、APTT 及FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后凝血指標(biāo)比較（）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

血液透析作為一種治療急慢性腎衰竭患者的腎臟替代方式，主要是利用半透明原理，將患者的體內(nèi)毒素排出來，再將干凈的電解質(zhì)補進(jìn)去，通過物質(zhì)交換來維持患者的電解質(zhì)、酸堿平衡；同時，該治療方法還有助于患者清除體內(nèi)多余的水分［4］。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血液透析在治療重癥患者中起到越來越重要的作用，已是臨床治療危重患者的重要有效手段之一。而血管通路則是保證血液透析患者順利完成治療的關(guān)鍵，是維持患者生命線，所以建立并保持有效的血管通路，不僅能保證血液透析質(zhì)量，還能提高患者生活質(zhì)量［5］。隨著中心靜脈置管技術(shù)地不斷進(jìn)步，留置中心靜脈導(dǎo)管目前已成為臨床治療血液透析患者的首選血管通路方式，其效果獲得臨床醫(yī)師與患者的廣泛認(rèn)可，尤其適合不能夠建立靜脈內(nèi)瘺的患者，不僅具有操作簡單、組織相容性好等優(yōu)點，還能將患者動脈、靜脈分離，防止動靜脈分流，減少再循環(huán)，有助于保證患者血流量充足、透析充分［6］。但患者若是長時間置管，則容易形成血栓、纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管的血流速度受到阻礙，進(jìn)而發(fā)生導(dǎo)管堵塞的情況，最終影響血液透析治療的療效。因此，保證患者血管通路暢通是提高血液透析治療效果、順利完成治療的前提。

尿激酶作為臨床疏通血栓性導(dǎo)管堵塞最常用的一種藥物，具有來源方便、價格實惠、用藥安全系數(shù)高等優(yōu)點。尿激酶是從人體尿液里面提取的一種激酶，可以有效地降解已經(jīng)凝固的血液或血栓，主要用來治療血栓性疾病，比如肺靜脈血栓、下肢深靜脈血栓及冠狀動脈血栓等疾?。?］。但目前臨床關(guān)于其使用標(biāo)準(zhǔn)還暫未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

鄧龍龍等［8］研究中將90 例中心靜脈導(dǎo)管堵塞患者作為研究對象，按隨機單盲法進(jìn)行分組，低濃度組45 例患者采用5 000 U/ml 尿激酶治療，高濃度組45 例患者采用20 000 U/ml尿激酶治療，結(jié)果顯示，高濃度組導(dǎo)管再通率97.78%，明顯高于低濃度組84.44%，且導(dǎo)管再通時間明顯短于低濃度組；2 組治療前后PT、APTT、FIB 水平間無差異。呂紅紅等［9］研究中選取中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析及連續(xù)性腎臟替代治療的患者30 例為研究對象，隨機分為A 組（n=15，采用20 000 U/ml 尿激酶治療）與B 組（n=15，采用40 000 U/ml尿激酶治療），結(jié)果顯示，B 組導(dǎo)管堵塞率再通率90.00%，高于A 組60.00%，溶栓前后PT、APTT、FIB 水平均無差異，表明采用尿激酶治療中心靜脈導(dǎo)管堵塞均能獲得一定的效果，且適當(dāng)提高其濃度可有效提高導(dǎo)管再通率，可能是因高濃度尿激酶能擴大藥物的接觸范圍，有利于加快纖維酶轉(zhuǎn)變成纖溶酶的速度，從而促使血栓快速溶解，進(jìn)而減少導(dǎo)管再通時間，最終提高導(dǎo)管再通率。此外，尿激酶有助于提高血管二磷酸腺苷酶的活性，對血小板的聚集進(jìn)行抑制，從而起到預(yù)防血栓形成的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管再通率高于對照組，導(dǎo)管再通時間短于對照組，治療前后2 組PT、TT、APTT 及FIB 水平比較間無差異，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明采用不同濃度尿激酶治療靜脈導(dǎo)管堵塞的患者均能獲得一定的治療效果，具有操作簡單，安全性較高的特點，但高濃度尿激酶治療后的導(dǎo)管再通率更高，時間更短，值得臨床推廣應(yīng)用。