王 旭 胡元水

（1.長江航運(yùn)總醫(yī)院疼痛科，湖北武漢430010；2.鄂州市中心醫(yī)院康復(fù)科，湖北鄂州436000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型，約占所有骨折的10%，多由外傷所致，常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷[1]。早期功能鍛煉是促進(jìn)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施，但單純物理治療起效慢，且關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率高。有研究表明，給予骨折患者針刺治療，可舒筋通絡(luò)、止痛活血，改善關(guān)節(jié)功能[2]。亦有研究表明，在早期功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，起到消腫、鎮(zhèn)痛的作用，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究我們在早期功能鍛煉基礎(chǔ)上加用針刺干預(yù)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者57例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年12月兩院骨科收治的單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，并完成手術(shù)的患者114例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組57例。2組患者年齡、性別、骨折原因和分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)鄂州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：鄂州中心倫理〔2018〕615號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南》[4]中橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折。根據(jù)骨折AO分型可分為A型（關(guān)節(jié)外骨折）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）、C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合橈骨遠(yuǎn)端骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療，且術(shù)中使用2塊鋼板固定；年齡≤70歲，男女不限；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；陳舊性骨折患者；患惡性腫瘤者；患嚴(yán)重骨代謝障礙性疾病者；凝血功能異常者；其他骨性疾病造成橈骨遠(yuǎn)端骨折者；患嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。

表1 治療組與對照組一般資料比較

2 治療方法

2.1 對照組 于術(shù)后第1天開始予早期功能鍛煉。早期功能鍛煉：術(shù)后第1周持續(xù)冰敷和抬高患肢，使用靜脈泵幫助消腫，并指導(dǎo)患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的主動活動及腕關(guān)節(jié)背屈伸活動；術(shù)后第2周應(yīng)用治療儀幫助患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練；術(shù)后第3～12周應(yīng)用超短波治療儀軟化僵硬組織，并指導(dǎo)患者進(jìn)行尺屈活動、主動橈屈活動等。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療。具體操作：患者取仰臥位，針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，選取1.5寸華佗牌無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×50 mm）針刺患側(cè)大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、足三里等穴位。大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里等穴針刺手法以泄為主，捻轉(zhuǎn)角度大，用力重，頻率快；足三里穴針刺手法以補(bǔ)為主，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢。以患者感受到較強(qiáng)的酸脹腫麻感為度，留針時間10～20 min/次。于術(shù)后第1天開始，1次/d，治療7 d后休息7 d。

2組療程均為12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第12周腕部腫脹程度、腕關(guān)節(jié)功能、橈骨指標(biāo)及日常生活能力評分變化情況，并評估臨床療效，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.1.1 腕部腫脹程度 參照《手外科手術(shù)學(xué)》[5]評價2組患者腕部腫脹程度。0度：無腫脹；Ⅰ度：輕度腫脹，皮紋存在；Ⅱ度：中度腫脹，皮膚張力增加，皮紋消失，但無水泡；Ⅲ度：重度腫脹，患肢有不適感，可見張力性水泡。

3.1.2 腕關(guān)節(jié)功能 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分法[6]評價2組患者腕關(guān)節(jié)功能。包括疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、手活動范圍（包括旋轉(zhuǎn)角度及掌屈、背伸角度）、握力，各項(xiàng)分值為0～25分，總分范圍為0～125分，總分越高代表腕關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.3 橈骨指標(biāo) 應(yīng)用X線測定2組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度（橈骨莖突與尺骨莖突之差）。

3.1.4 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)評價2組患者日常生活能力[7]。包括進(jìn)食、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)，總分范圍為0～100分，總分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

3.1.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察2組患者治療期間橈骨遠(yuǎn)端肌肉萎縮，腕及遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床骨傷科學(xué)》[8]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。橈骨背側(cè)傾斜≤1°記0分，＞1°、≤10°記1分，＞10°、≤14°記2分，＞14°記3分；尺側(cè)傾斜減少≤4°記0分，＞4°、≤9°記1分，＞9°、≤14°記2分，＞14°記3分；橈骨軸向縮短≤3°記0分，＞3°、≤6°記1分，＞6°、≤11°記2分，＞11°記3分?？偡?分為治愈，＞0、＜4分為好轉(zhuǎn)，≥4分為未愈。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（-x± s）表示，符合正態(tài)分布組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用 Z 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 干預(yù)結(jié)果

3.4.1 2組患者術(shù)后各時期腕部腫脹程度比較 見表2。

3.4.2 2組患者術(shù)后各時期腕關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。

3.4.3 2組患者術(shù)后各時期橈骨指標(biāo)比較 見表4。

3.4.4 2組患者術(shù)后各時期日常生活能力評分比較 治療組與對照組術(shù)后第1天日常生活能力評分分別為（51.94±6.15）分、（52.82±6.29）分，術(shù)后第12周分別為（85.97±6.13）分、（84.06±6.08）分，均明顯高于本組治療前（P＜0.05）。2組患者術(shù)后各時期組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 治療組與對照組術(shù)后各時期腕部腫脹程度比較 單位：例

表3 治療組與對照組術(shù)后各時期腕關(guān)節(jié)功能評分比較 單位：分

表4 治療組與對照組術(shù)后各時期橈骨指標(biāo)比較

3.4.5 2組患者臨床療效比較 見表5。

表5 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。

表6 治療組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)長期制動、術(shù)后疼痛腫脹等原因致使血液循環(huán)不暢，相關(guān)肌肉攣縮粘連失去彈性，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，并且橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多伴有橈骨短縮引起腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)力及關(guān)節(jié)接觸面積改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能部分喪失，手腕部活動受限，最終影響日常生活質(zhì)量及生活能力[9-10]。目前西醫(yī)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折在于恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，通過手術(shù)治療起到改善關(guān)節(jié)功能的作用，但術(shù)后常引起疼痛、腫脹，掌傾角、尺偏角的改變使得患者骨高度丟失，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹癥”等范疇，骨折后局部筋脈損傷致血溢瘀阻，瘀血無法生新，血行不暢，瘀堵腫痛[12]，治以活血通經(jīng)、祛瘀止痛。樊繼康等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針刺腧穴可促進(jìn)患肢經(jīng)氣運(yùn)行，以溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血、散瘀消腫，從而加速骨折愈合，促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。本研究選取大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、足三里等穴位進(jìn)行針刺，大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里等穴位以泄為主，足三里以補(bǔ)為主，補(bǔ)泄結(jié)合起到溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血、消瘀止痛消腫的作用。大陵、內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)腧穴，可舒暢經(jīng)筋、通經(jīng)活絡(luò)；外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)腧穴，可聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽益氣；手三里屬手陽明大腸經(jīng)腧穴，可疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、清腸利腑。人體的毛細(xì)血管多數(shù)呈不規(guī)則狀，但穴位點(diǎn)附近的毛細(xì)血管呈規(guī)則的并行線狀，針灸刺激穴位可產(chǎn)生內(nèi)啡肽等物質(zhì)，起到止痛作用[13]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多存在肌肉運(yùn)動、感覺障礙及疼痛等癥狀，針刺大陵、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、足三里等穴位，可促進(jìn)感傳性植物神經(jīng)功能恢復(fù)，并激發(fā)機(jī)體固有的調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)新陳代謝，調(diào)整失調(diào)、紊亂的生理生化過程，從而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕腫脹程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

掌傾角、尺偏角、橈骨高度是反映橈骨解剖結(jié)構(gòu)的指標(biāo)，橈骨高度的丟失可導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)功能喪失[15]。Cooney腕關(guān)節(jié)評分法及腕部腫脹程度評級可用于評估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[16]。Barthel指數(shù)常用于評價患者日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），且腕部腫脹程度、腕關(guān)節(jié)功能評分、橈骨高度、Barthel評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明針刺聯(lián)合早期功能鍛煉可更好地減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者腕部腫脹程度，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，降低關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。下一步我們將在臨床觀察的基礎(chǔ)上檢測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以研究針刺加速橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的確切作用機(jī)制。