楊 凱 張?zhí)煊?董盼攀，3 盧桂林 嚴 豐 曾慶琪

（1.張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇張家港215600；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023；3.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012；4.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院，江蘇南京210029）

據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，我國約有12.5%的育齡夫婦存在不孕不育問題，因男性因素導致的不孕不育者約占40%，其中有60%～70%的男性不育癥病因不明，醫(yī)學上稱之為特發(fā)性不育癥，最常見的原因有精子數量少、活力低、畸形率高[1]。目前西醫(yī)并無特效藥，一般采用克羅米芬、左卡尼汀、維生素E和輔酶Q10等經驗性藥物治療[2]，其中部分藥物的適應證并不包括男性不育，為臨床超說明使用，給臨床用藥帶來一定的風險。中醫(yī)學認為“腎藏精、主生殖”，少弱精子癥其本為腎虛，但臨證我們不能囿于腎，應當分清臟腑虛實，掌握病機的轉變，采用相應的治療方法。江蘇省名中醫(yī)曾慶琪教授基于精室理論針對男性不育癥創(chuàng)制經驗方“潤精湯”，臨床使用治療特發(fā)性少弱精子癥取效明顯。本研究我們采用潤精湯與還少膠囊分別治療脾腎虧虛型特發(fā)性少弱精子癥，對療效進行比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月于張家港市中醫(yī)醫(yī)院確診為輕中度特發(fā)性少弱精子癥且符合“脾腎虧虛型”證候的患者72例，按就診順序編號采用隨機數字表法分為潤精湯組與還少膠囊組，每組36例。潤精湯組平均年齡（30.03±4.90）歲，平 均 病 程（19.53±6.99）個 月，精 液 量（1.92±0.33）mL，精子濃度（15.06±0.73）×106/mL，精子總數（29.22±1.71）×106；還少膠囊組平均年齡（30.47±4.38）歲，平均病程（21.80±6.00）個月，精液量（1.93±0.21）mL，精子濃度（15.10±0.83）×106/mL，精子總數（29.03±1.57）×106。2組患者年齡、病程、精液質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過張家港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并備案（批件號：2020-26-2）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 特發(fā)性男性不育癥診斷標準參照《EAU男性不育癥指南（2017年版）》：男性不育癥的定義為夫妻同居1年以上，性生活正常且未采取任何避孕措施，女方的生殖功能檢查正常，由于男方的原因造成女方不孕者[3]。少弱精子癥的診斷標準參照《男性不育癥中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》[4]。輕、中度少精子癥：5×106/mL≤精子濃度＜15×106/mL或5×106≤精子總數＜39×106；輕、中度弱精子癥：10%≤精子前向運動百分率＜32%。2次精液檢查同時符合上述診斷指標，即可診斷為輕中度少弱精子癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《男性不育癥中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中“脾腎虧虛”證候辨證標準。主癥：腰膝酸軟，納差。次癥：陽痿，遺精，耳鳴目眩，疲倦乏力，面色無華，精神萎靡，肌體瘦弱。舌脈：舌淡苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細弱。具備主癥及次癥2項及2項以上者，參考舌脈，即辨為脾腎虧虛證。

1.3 納入標準 符合上述輕中度少弱精子癥西醫(yī)診斷及脾腎虧虛證中醫(yī)辨證標準；年齡22～45歲；女方檢查正常，排除女方因素導致的不孕不育癥；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有本研究用藥或類似藥物過敏史，或有多種藥物過敏史，屬于過敏性體質者；有明確病因可以影響到精子質量，如泌尿生殖系統(tǒng)感染、染色體異常、先天發(fā)育異常（如先天的睪丸發(fā)育不良或睪丸萎縮或隱睪等）者；合并有嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病者；近3個月內采用其他藥物、物理或針灸治療少弱精子癥者。

2 治療方法

2.1 潤精湯組 予潤精湯中藥湯劑口服。藥物組成：菟絲子12 g、山藥15 g、黃精15 g、淫羊藿12 g、枸杞12 g、水蛭3 g、刺五加12 g、陳皮6 g、紅景天9 g、川牛膝9 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后半小時各溫服200 mL。

2.2 還少膠囊組 予還少膠囊（重慶三峽云海藥業(yè)有限公司生產，國藥準字Z50020249，批號200505N0120，規(guī)格：0.42 g×50粒，藥物組成：杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、熟地、山萸肉、山藥等）口服，5粒/次，3次/d，飯前服用。

2組療程均為3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 于治療前后記錄2組患者精液質量、性激素水平和中醫(yī)證候積分變化情況。若治療期間患者配偶懷孕，則不再檢測治療后精液質量、性激素水平。

3.1.1 精液質量 使用精子質量檢測分析系統(tǒng)（江蘇瑞祺生命科學儀器有限公司，型號：CFT-920系列）檢測2組患者精液量、精子濃度、精子總數、精子前向運動百分率（PR）、精子非前向運動百分率（NP）、精子總活動力（PR+NP）。

3.1.2 性激素水平 使用免疫分析儀（雅培有限公司，型號：ARCHITECT i4000SR系列，化學發(fā)光法CLIA）檢測2組患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）水平。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參照《男性不育癥中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定臨床癥狀分級量化表，將主癥（腰膝酸軟、納差）按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；將次癥（陽痿、遺精、耳鳴目眩、神疲乏力、面色無華、精神萎靡、形體瘦弱）按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。

3.2 療效判定標準 參照《男性不育癥中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》[4]擬定療效判定標準。治愈：患者治療期間配偶自然懷孕；顯效：治療3個月后患者配偶雖未懷孕，但患者精液檢查各項指標正常；有效：治療3個月后精液檢查顯示精子濃度、總數、PR、PR+NP等指標至少有1項提高≥30%；無效：治療3個月后患者精液檢查各項指標未見明顯改善，甚至出現下降。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布計數資料采用（）進行統(tǒng)計描述，采用配對 t 檢驗；不符合正態(tài)分布采用中位數和四分位數間距進行統(tǒng)計描述，采用秩和檢驗。療效差異采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后精液質量比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后性激素水平比較 見表2。

表1 潤精湯組與還少膠囊組治療前后精液質量比較（）

表1 潤精湯組與還少膠囊組治療前后精液質量比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與還少膠囊組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數 時間 精液量/mL 精子濃度/（×106/mL） 精子總數/（×106） PR/% （PR+NP）/%潤精湯組36 治療前 1.92±0.33 15.06±0.73 29.22±1.71 26.70±1.99 42.76±2.92 31 治療后 2.85±0.40*△ 29.20±1.93*△ 83.56±6.59*△ 45.25±2.55*△ 59.37±2.21*△還少膠囊組36 治療前 1.93±0.21 15.10±0.83 29.03±1.57 26.03±1.02 41.80±1.23 33 治療后 2.50±0.53* 22.46±1.55* 57.23±5.22* 35.53±2.07* 49.98±2.38*

表2 潤精湯組與還少膠囊組治療前后性激素水平比較（）

表2 潤精湯組與還少膠囊組治療前后性激素水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與還少膠囊組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數 時間 FSH/（mIU/mL） LH/（mIU/mL） E2/（pg/mL） T/（nmol/L） PRL/（ng/mL）潤精湯組36 治療前 7.83±3.56 3.27±0.25 26.29±1.28 20.80±6.48 8.85±5.49 31 治療后 5.99±4.34*△ 3.28±0.24 33.94±4.29 28.40±2.67*△ 6.74±2.36*△還少膠囊組36 治療前 8.29±1.80 2.83±0.21 27.24±1.38 21.62±5.49 8.58±3.54 33 治療后 7.67±2.55 3.19±0.30 28.67±1.64 24.04±2.70* 5.47±2.69*

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 潤精湯組與還少膠囊組治療前中醫(yī)證候積分分別為（14.92±0.34）分、（15.08±0.30）分，治療后分別為（4.42±0.34）分、（6.03±0.26）分，均明顯低于本組治療前（P＜0.05）。治療后潤精湯組中醫(yī)證候積分明顯低于還少膠囊組（P＜0.05）。

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表3。

表3 潤精湯組與還少膠囊組臨床療效比較 單位：例

4 討論

少弱精子癥可由先天性發(fā)育異常、精索靜脈曲張等疾病及感染、內分泌、免疫等因素引起，西醫(yī)治療一般采取經驗性治療，如采用抗氧化、補充微量元素等方法改善精子能量代謝、改善微循環(huán)，但仍存在一定治療局限性，主要表現在單用藥物臨床療效不明顯，以及激素類藥物存在許多不良反應[6]。輔助生殖技術對部分不孕不育癥藥物治療或者手術治療無效者療效顯著，但其治療風險及對后代的影響，醫(yī)學界尚有爭議。

特發(fā)性少弱精子癥可歸屬于中醫(yī)學“精少”“精薄”“精清”“無子”等范疇，其病位在腎，與腎子和精室有關，病性屬本虛標實。虛證以肝、脾、腎三臟虧虛為主，是發(fā)病之本，治療以補虛為主，匡扶人體正氣，達到“扶正”的目的；實證以濕熱、痰濁、氣滯、血瘀等為主，是發(fā)病之標，治療以泄實為主，祛除人體毒邪，達到“祛邪”的目的；最終使人體“陰平陽秘”[7]。男子之胞為精室，位居下焦，乃男子的奇恒之腑之一，具有奇恒之腑的生理特性，即“亦臟亦腑、非臟非腑”，同時具有“能藏能瀉”的生理特點[8]?；诰覍倨婧阒纳硖攸c，曾慶琪教授運用精室理論，以補瀉兼施為治則[9]，總結出以“通補并用”為核心的治療法則，創(chuàng)制了治療少弱精子癥的經驗方——潤精湯。全方平調陰陽、清溫并用、清而不寒、溫而不燥，同時通補并用、通而不損、補而不滯。方中菟絲子、黃精、山藥為君藥，健脾益腎、補氣養(yǎng)陰；枸杞、淫羊藿、水蛭為臣藥，補腎活血，其中枸杞滋補肝腎、補腎填精，淫羊藿溫補腎陽，水蛭活血化瘀通絡；刺五加、紅景天為佐藥，健脾益氣、補氣活血；川牛膝、陳皮為使藥，川牛膝滋補肝腎、活血化瘀，引藥下行，直達精室，陳皮行氣利濕，使得全方滋而不膩?，F代藥理研究證實，菟絲子黃酮、薯蕷皂苷元、黃精多糖具有抗氧化作用，可增強睪丸組織的抗氧化能力，抑制睪丸生精細胞凋亡、促進生精細胞增殖，起到保護睪丸正常生精功能的作用[10-12]。

還少膠囊源于宋代《洪氏集驗方》，功效以溫補脾腎、養(yǎng)血益精為主，補益藥多于祛邪藥，補腎藥物多于健脾藥，側重于脾腎虧虛證中腎虛精虧型的虛證患者，對實證為主或者虛實夾雜型患者療效欠佳。臨床研究發(fā)現，還少膠囊可以顯著提高精子數量和精子活力，在治療男性不育癥運用較為廣泛[13]，實驗證明還少膠囊能干預氧化應激的損傷、保護精子膜的結構和功能，從而促進精子的生成，提高精子的活力和濃度[14]。

精液分析可用來了解男性生殖系統(tǒng)或內分泌器官的功能狀態(tài)，為診斷和評估男性不育癥提供實驗依據，精子濃度、精子前向運動百分率和精子總活動力水平的高低與男性的生育能力有直接的關系[15]。而精子的產生需要在下丘腦-垂體-睪丸軸的調控下進行，如果睪丸受損，生精功能障礙，往往表現為睪酮的降低和黃體生成素的升高，因此性激素水平也是衡量男性生育能力的參考指標之一[16]。

本研究結果顯示，2組患者治療后精子濃度、總數、PR、總活動力（PR+NP）和性激素水平均較治療前明顯改善，潤精湯組上述指標改善情況均明顯優(yōu)于還少膠囊組。潤精湯中既有養(yǎng)肝、補腎、健脾的藥物，又有填精、益氣、溫陽、滋陰的藥物，以協(xié)調臟腑的生理功能，糾正氣血陰陽之盛衰，同時潤精湯中有清熱、利濕、行氣、活血、化瘀、通絡的藥物，較單純補腎填精法或補腎活血法更為全面[17]。下一步我們將完善實驗設計，擴大樣本量，增加觀察指標，進行多中心的臨床研究，以提高臨床研究說服力和可信度。由于中藥復方組方較大、成分復雜、作用靶點多，我們將進一步探索潤精湯治療特發(fā)性少弱精子癥的藥理機制。