歐田田 代興斌 孫雪梅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇南京210029）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是一種發(fā)生于骨髓的急性惡性腫瘤，是由于受體基因融合、基因突變或相關(guān)癌基因的不適當表達致造血前體破壞而引起的。目前白血病的治療仍存在一定挑戰(zhàn)，如老年患者急性白血病的5年生存率仍然低于10%，而年輕成人的某些類型的急性白血病則低于50%[1]。此外，在骨髓增殖性腫瘤（MPN）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或其他惡性血液腫瘤疾病中容易繼發(fā)AL。

急性白血病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“急髓毒病”范疇，多由“毒”致病，病位在骨髓[2]。中醫(yī)學(xué)認為，本病由毒邪內(nèi)犯骨髓，髓府精血虧虛所致，虛實夾雜。本研究立足于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，初步探討初治急性白血病群體中體質(zhì)的差異性，并初步提出影響急性白血病轉(zhuǎn)歸的最主要的幾種病理因素，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取近10年就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科門診及住院部的初治急性白血病患者404例（觀察組）以及同時段在本院體檢中心進行健康體檢的正常人群404例（對照組）為研究對象。觀察組男235例，女169例；＜50歲117例，50～80歲287例；文化程度初中及以下154例，高中及大專182例，本科及以上68例。對照組男240例，女164例；＜50歲124例，50～80歲280例；文化程度初中及以下152例，高中及大專186例，本科及以上66例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組急性白血病原發(fā)和繼發(fā)分布情況見表1。

1.2 診斷標準 按照《內(nèi)科學(xué)》[3]中的診斷標準，經(jīng)病理學(xué)等實驗室檢查證實為急性白血病。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準并未行化療等治療的急性白血病患者或由MPN、MDS或其他惡性血液腫瘤疾病中繼發(fā)的初治急性白血??；（2）年齡18～80歲，為住院或門診患者；（3）患者知情同意，愿意接受問卷調(diào)查。

1.4 排除標準 （1）合并有其他惡性腫瘤者；（2）合并有嚴重的其他臟器系統(tǒng)疾病者；（3）精神心理障礙不能配合者。

2 研究方法

2.1 研究指標 由我科副高及以上中醫(yī)師根據(jù)以下標準判定2組人群的中醫(yī)體質(zhì)、證候類型。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)、證候判定標準

2.2.1 中醫(yī)體質(zhì)類型判定標準 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會標準《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]與王琦國醫(yī)大師《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[5]，將人群分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9類。

2.2.2 中醫(yī)證候類型判定標準 參照國醫(yī)大師鄧鐵濤教授主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》[6]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定辨證標準。血虛證：皮膚紫斑，色淡，低熱，面白無華，乏力，頭暈，心悸怔忡，唇甲色淡，食少納差，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細弱。陰精虧損證：皮膚紫癜，齒齦滲血，五心煩熱，潮熱盜汗，頭暈眼花，兩目干澀，口干心煩，心悸失眠，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，遺精或月經(jīng)量少，脅下痞塊，舌紅苔少，脈細數(shù)。氣虛證：面色蒼白，心悸氣短，疲乏無力，食少納呆，頭暈耳鳴，自汗，盜汗，齒衄，鼻衄，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細數(shù)。痰濕內(nèi)阻證：脅下癥積，按之堅硬，痰核瘰疬，頭暈乏力，頭重如裹，胸脘痞悶，嘔吐痰涎，少食多寐，面色無華，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。瘀血阻滯證：發(fā)熱，肌衄，或腹中積塊，頭暈，胸骨脹痛，面色不華，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或弦數(shù)。熱毒內(nèi)盛證：壯熱，汗出，口渴，喜冷飲，面赤頭痛，煩躁不安，口舌生瘡，咽喉疼痛，大便干結(jié)，小便短赤，齒衄，鼻衄，皮膚瘀點、紫斑，嚴重者神昏譫語，舌紅絳少津，舌苔黃，脈弦數(shù)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 初治急性白血病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 觀察組患者中醫(yī)體質(zhì)分型從高到低依次是：濕熱質(zhì)（82例，20.3%），痰濕質(zhì)（78例，19.3%），血瘀質(zhì)（60例，14.9%），陰虛質(zhì)（55例，13.6%），氣虛質(zhì)（55例，13.6%），平和質(zhì)（30例，7.4%），陽虛質(zhì)（20例，5.0%），氣郁質(zhì)（15例，3.7%），特稟質(zhì)（9例，2.2%）。整理分析虛、實體質(zhì)中排名前2位的體質(zhì)與平和質(zhì)患者的血常規(guī)、骨髓原始細胞，比較結(jié)果：氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)分別與平和質(zhì)相比，陰虛質(zhì)的構(gòu)成比差異性更大；而痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)分別與平和質(zhì)相比，濕熱質(zhì)的構(gòu)成比差異性更大。具體數(shù)據(jù)見表2。

3.2 初治急性白血病患者中醫(yī)證候類型分布情況 觀察組患者中醫(yī)證候分型從高到低依次是：熱毒內(nèi)盛證（83例，20.5%），瘀血阻滯證（77例，19.1%），痰濕內(nèi)阻證（67例，16.6%），陰精虧損證（63例，15.6%），氣虛證（50例，12.4%），無證可辨型（41例，10.1%），血虛證（23例，5.7%）。

3.3 初治急性白血病患者不同中醫(yī)體質(zhì)分型中醫(yī)證候分布情況 觀察組患者不同中醫(yī)體質(zhì)分型中醫(yī)證候分布見表3。繼發(fā)型AL中醫(yī)體質(zhì)分型、中醫(yī)證候分布情況見表4。

表1 404例初治急性白血病患者白血病分類情況 單位：例（%）

表2 不同體質(zhì)初治急性白血病患者血常規(guī)、骨髓原始細胞比較[M（p25，p75）]

表3 404例初治急性白血病患者不同中醫(yī)體質(zhì)分型中醫(yī)證候分布情況 單位：例

表4 56例繼發(fā)型AL患者中醫(yī)體質(zhì)分型、中醫(yī)證候分布情況

3.4 2組人群中醫(yī)體質(zhì)分型比較 對照組中醫(yī)偏頗體質(zhì)（平和質(zhì)以外）占61.0%，觀察組中醫(yī)偏頗體質(zhì)占92.6%。2組偏頗體質(zhì)占比排在前5位的是：濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，組間比較差異顯著（P＜0.05）；陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)例數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組中醫(yī)體質(zhì)分型比較

3.5 2組中醫(yī)證候類型比較 2組人群中醫(yī)證候類型中熱毒內(nèi)盛證、瘀血阻滯證、痰濕內(nèi)阻證、陰精虧損證例數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而血虛證、氣虛證例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表6。

表6 觀察組與對照組中醫(yī)證候分型比較

4 討論

急性白血病初期邪實正盛，若內(nèi)犯腦竅則頭暈頭痛，阻于血脈則熱迫血行而見發(fā)熱、出血，阻于肺絡(luò)則咳嗽咯痰、胸悶氣喘，阻于肢體筋骨則見骨骼疼痛；后期疾病進展，骨髓精血已被實毒之邪暗耗殆盡，髓府空虛不充，又有余毒內(nèi)擾，致本虛標實，表現(xiàn)為貧血貌、形體消瘦、持續(xù)高熱、嚴重出血、惡液質(zhì)等亡失之證。本研究對初治急性白血病患者中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證候進行分析，結(jié)果顯示初治白血病患者中醫(yī)體質(zhì)類型以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，中醫(yī)證候分型以熱毒內(nèi)盛證、瘀血阻滯證、痰濕內(nèi)阻證、陰精虧損證四種為主。繼發(fā)于其他血液病的初治AL，體質(zhì)類型主要以陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)為主，證候類型主要以陰精虧損證和氣血兩虛證為主。因此可以看出，濕熱體質(zhì)患者易出現(xiàn)濕、熱夾雜的證候表現(xiàn)，而陰虛體質(zhì)患者易出現(xiàn)肝腎陰精虧虛的證候表現(xiàn)，陽虛體質(zhì)患者易出現(xiàn)腎陽不足的證候表現(xiàn)。從而可以指導(dǎo)我們臨床辨證論治，合理加減用藥。

中醫(yī)體質(zhì)是先天遺傳和后天獲得所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、機能活動方面相對穩(wěn)定的個體特征[8]。體質(zhì)決定了疾病的易感性和發(fā)病的傾向性，不但與先天稟賦密切相關(guān)，同時也受到營養(yǎng)、情志、功能鍛煉、疾病等后天因素的影響，具有可調(diào)節(jié)性[9]。而中醫(yī)證候是一個診斷概念，是在一定致病因素影響下，人體所處不同疾病階段的病理特征和變化。疾病的不同階段會產(chǎn)生不同的中醫(yī)證候，同時中醫(yī)體質(zhì)也會因為西醫(yī)的治療發(fā)生變化，因此本研究針對初治白血病患者群體，把握住導(dǎo)致白血病發(fā)生發(fā)展的最主要病理因素。如白血病患者群體初期表現(xiàn)出一派毒邪內(nèi)盛之象：壯熱，汗出，口渴，喜冷飲，面赤頭痛，煩躁不安，口舌生瘡，咽喉疼痛，大便干結(jié)，小便短赤，齒衄，鼻衄，皮膚瘀點、紫斑，嚴重者神昏譫語，舌紅絳少津，舌苔黃，脈弦數(shù)。此時患者腫瘤負荷大，白血病細胞瘋狂增殖浸潤，產(chǎn)生一系列骨髓造血抑制和白血病細胞浸潤的臨床表現(xiàn)。后期患者正氣已虧，余毒未清，出現(xiàn)一派虛實夾雜的病證。此時患者是在行西醫(yī)化療方案后，疾病能較大程度達到緩解狀態(tài)，但骨髓造血功能尚未恢復(fù)，患者血細胞水平波動不穩(wěn)定，很多都處于骨髓抑制狀態(tài)。由此可以看出，初期患者以實質(zhì)體質(zhì)類型為主，到后期轉(zhuǎn)變?yōu)樘撡|(zhì)體質(zhì)類型。我們在前期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，升麻鱉甲湯加減方聯(lián)合化療治療陰虛毒瘀型老年AML具有增效減毒的作用，對改善體力狀態(tài)和臨床癥狀、減輕輸血依賴具有明顯優(yōu)勢[10]。

急性白血病在我國多為老年性疾病，發(fā)病率隨年齡增大而增加，其中AML約占急性白血病的70%，占成人AL的80%～90%[11]。對于繼發(fā)型AL，我們以MDS為例：MDS指的是一種造血干細胞惡性克隆性疾病，在中老年人群中好發(fā)，且極有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽12-13]，而中高危MDS及其轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病一直是臨床診治重難點。AML作為常見的一種老年急性白血病，發(fā)病率因年齡增加而有所升高。標準化療方案刺激較大，骨髓抑制發(fā)生率較高且并發(fā)癥多，老年人難以耐受[14]。因此對于AL的治療，迫切需要探尋一種新的高效的診治體系，在此體系下運用中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療，可取得最佳治療效果。在長期臨床實踐中，我們立足于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，積極掌控導(dǎo)致白血病發(fā)生發(fā)展的各種致病因素，對患者人群進行積極干預(yù)，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，施以對應(yīng)體質(zhì)、對應(yīng)證候的中藥、方劑。研究初治白血病患者的中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證候及其相關(guān)性，對豐富臨床診療具有一定的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果表明，白血病多因濕熱、痰濕、血瘀等病理因素內(nèi)犯骨髓，久稽髓府，醞釀成毒，如濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒等，隨著病程發(fā)展，暗耗精血，終致陰精虧損，余毒未清等虛實雜合的病證，故治療上應(yīng)除毒邪，扶正氣，清髓府，填精血，整個過程中我們要守法守方，也要靈活變通。

急性白血病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系密切，應(yīng)從患者身體的本質(zhì)因素出發(fā)，充分考慮到疾病發(fā)展的影響因素，在疾病病程中主動干預(yù)，指導(dǎo)臨床施治，這也體現(xiàn)了“未病先防，已病防變”的中醫(yī)治未病的診療思想。中醫(yī)治療的精髓在于個體化整體合參，個體化主要體現(xiàn)在每個人的體質(zhì)不同，根據(jù)不同的癥狀、證候，綜合考慮，從而確定本病的治療原則，再精心選擇靶向藥。就白血病這類惡性血液腫瘤來說，病因病機復(fù)雜，病理因素多樣，因毒致病、因毒致虛、因毒致夭、毒虛雜合的病證特點貫穿疾病的始終，我們要將“辨體”與“辨證”相結(jié)合，在中醫(yī)體質(zhì)的基礎(chǔ)上辨證論治。通過本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)證候的辨識對于疾病的辨證論治至關(guān)重要，下一步將對本領(lǐng)域其他惡性血液腫瘤進行進一步的體質(zhì)和證候分析，從而總結(jié)出一套較完整的體質(zhì)-證候-論治體系，進一步豐富和完善中醫(yī)血液病的治療。同時，本研究可能存在不同醫(yī)生對患者體質(zhì)辨識的差異性，故迫切需要更科學(xué)精準的評判量化標準。