荊楠 劉力暢 野炳釗 張煒悅 宋會(huì)平*

1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000 2.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063210

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，其以骨量減少和骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，最終致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。近年來，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者常合并骨關(guān)節(jié)炎，隨著骨密度下降，骨關(guān)節(jié)炎病情加重[2]。阿侖膦酸鈉是治療骨質(zhì)疏松的一線用藥，具有療效確切、副作用少等特點(diǎn)。然而，隨著骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者的骨密度逐漸升高，提示不能僅根據(jù)骨密度評(píng)價(jià)阿侖膦酸鈉對(duì)此類患者骨骼質(zhì)量的改善。

雙能X線吸收儀(DXA)除了測(cè)定骨密度外，還可以通過自帶的髖部骨強(qiáng)度分析系統(tǒng)(HSA)，對(duì)研究對(duì)象檢測(cè)髖部幾何結(jié)構(gòu)參數(shù)。本研究主要通過DXA測(cè)定患者髖部幾何參數(shù)，探討阿侖膦酸鈉對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者骨強(qiáng)度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，選取2016年5月至2019年10月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨質(zhì)疏松門診就診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者144例，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月，年齡60～85歲，平均(67.6±6.9)歲。所有患者同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；③骨質(zhì)疏松癥診斷：T值≤-2.5SD；④絕經(jīng)定義：自然停經(jīng)時(shí)間>12個(gè)月；⑤無長(zhǎng)期激素服用史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他抗骨質(zhì)疏松藥物服用史；②影響骨代謝疾病(如甲狀腺和甲旁亢功能異常、柯興氏病、Paget＇s病、糖尿病、成骨不全等)；③排除慢性肝腎疾病、慢性胃腸道疾病、血液系統(tǒng)腫瘤等；④隨訪時(shí)間<12個(gè)月；⑤因不良反應(yīng)等原因中斷用藥。

1.3 研究方法

治療方案：口服阿侖膦酸鈉(福善美)，70 mg/(周·次)，所有患者均口服骨化三醇(羅蓋全，0.25 μg/d)和鈣爾奇D(600 mg/d)作為基礎(chǔ)補(bǔ)充。

收集指標(biāo)：年齡、BMI、絕經(jīng)年齡、股骨頸截面面積(CSA)、股骨頸截面轉(zhuǎn)動(dòng)力矩(CSMI)、股骨頸截面模量(Z)、股骨頸皮質(zhì)厚度(CT)、股骨頸屈曲應(yīng)力比(BR)、骨密度、VAS、Lysholm評(píng)分、生化指標(biāo)、不良反應(yīng)等臨床資料。

骨密度及髖部幾何參數(shù)測(cè)定：記錄兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、12個(gè)月骨密度和髖部骨強(qiáng)度參數(shù)。采用Discovery-Wi型雙能X線吸收儀(Hologic公司，美國)測(cè)量所有研究對(duì)象的L1-L4、左側(cè)股骨頸骨密度值。采用雙能X線吸收儀自帶的髖部骨強(qiáng)度分析系統(tǒng)(HSA)，對(duì)研究對(duì)象檢測(cè)左髖部股骨頸CSA、CSMI、Z、CT、BR等指標(biāo)。CSA代表骨骼粗細(xì)，CSMI代表骨骼剛度，Z代表骨骼抗彎曲強(qiáng)度，CT代表骨皮質(zhì)厚薄，BR代表骨骼幾何機(jī)構(gòu)的不穩(wěn)定性。

所有負(fù)責(zé)測(cè)量的技術(shù)人員均經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。每日檢查前對(duì)骨密度測(cè)量?jī)x進(jìn)行檢查維護(hù)、開機(jī)質(zhì)控和校準(zhǔn)、精確度變異系數(shù)<1%。受試者進(jìn)行骨密度測(cè)量時(shí)，將隨身的金屬物品(項(xiàng)鏈、腰帶、手鐲等)移除，且近期未進(jìn)行鋇劑造影等檢查。

疼痛強(qiáng)度評(píng)估：對(duì)兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、12個(gè)月骨痛評(píng)價(jià)。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者疼痛程度(0～10分)。0分為無痛，5分為中等程度疼痛，10分為難以忍受疼痛。

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：對(duì)兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。采用Lysholm評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、跛行、蹲姿等8項(xiàng)問題，分值為0～100分，膝關(guān)節(jié)功能越高分值越高。

常規(guī)化驗(yàn)及不良反應(yīng)記錄：治療期間定期取空腹血測(cè)定患者骨代謝指標(biāo)如血鈣、磷、堿性磷酸酶。記錄隨訪期間患者出現(xiàn)的胃部不適、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料比較

根據(jù)患者是否合并骨關(guān)節(jié)炎分為2組，即OP+OA組(骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎組，n=73)、OP組(骨質(zhì)疏松組，n=71)。骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018版《骨關(guān)節(jié)診療指南》，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進(jìn)行診斷[3]。2組患者的基礎(chǔ)資料比較見表1。

2.2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，而在治療后12個(gè)月，OP+OA組和OP組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療后VAS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，而在治療后6個(gè)月、12個(gè)月，OP+OA組患者VAS評(píng)分低于OP組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data of between patients in the two groups

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.4 兩組患者治療前后骨密度、股骨頸骨強(qiáng)度比較

兩組患者治療后腰椎和股骨頸骨密度均高于治療前(P<0.05)，而在治療后6個(gè)月，OP+OA組患者腰椎骨密度高于OP組(P<0.05)，治療后12個(gè)月，OP+OA組患者腰椎和股骨頸骨密度高于OP組(P<0.05)。兩組患者治療后CSA、CSMI和Z值高于治療前(P<0.05)，而在治療后6個(gè)月、12個(gè)月，OP+OA組患者與OP組無差異(P>0.05)；兩組患者治療后CT值與治療前無差異(P>0.05)；兩組患者治療后BR值低于治療前(P<0.05)，而在治療后12個(gè)月，OP+OA組患者BR值低于OP組(P<0.05)。見表4。

2.5 安全性

兩組患者中有4例(OP+OA組3例，OP組1例)胃部不適，2例(OP+OA組1例，OP組1例)肌肉疼痛，患者均可忍受，繼續(xù)服用藥物后癥狀緩解，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。治療期間定期檢測(cè)血鈣、磷、堿性磷酸酶等指標(biāo)，均處于正常范圍之內(nèi)。

表4 兩組患者治療前后骨密度、股骨頸骨強(qiáng)度比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是與增齡相關(guān)的全身性骨病，絕經(jīng)后婦女為高危群體，主要與雌激素缺乏相關(guān)[4]。骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，常與骨質(zhì)疏松并發(fā)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至可能與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。李秀霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥合并膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著升高，給患者帶來疼痛、喪失勞動(dòng)力和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等危害。因此，充分認(rèn)識(shí)并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎對(duì)骨質(zhì)疏松患者的影響，并根據(jù)疾病特點(diǎn)制定有效干預(yù)措施，以期改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量，對(duì)臨床治療有重要意義。阿侖膦酸鈉作為一種骨代謝調(diào)節(jié)劑，通過抑制骨吸收，有效緩解骨痛，提高骨密度[7]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎早期階段，軟骨下骨破骨細(xì)胞活性增加，最終導(dǎo)致軟骨受損，也為抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎奠定理論基礎(chǔ)[8]。

目前，臨床醫(yī)師在骨質(zhì)疏松治療的過程中，常以骨密度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，而對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者而言，這顯然是片面的。隨著骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，局部反應(yīng)性骨質(zhì)增生、硬化和骨贅形成，使患者表觀骨密度升高，但骨折風(fēng)險(xiǎn)并沒有降低。髖部骨幾何參數(shù)是目前評(píng)估骨強(qiáng)度最佳方法，因其無創(chuàng)性被越來越多學(xué)者認(rèn)可。Ha等[9]回顧性分析HF組(髖部骨折組)和非HF組(非髖部骨折組)差異，發(fā)現(xiàn)HF組股骨頸(P=0.005)和股骨干(P=0.01)的CSA以及股骨頸(P=0.031)和股骨干(P=0.031)的CT(分別為1.93±0.44、3.18±0.83、0.11±0.02和0.38±0.09)顯著低于非HF組(分別為2.12±0.46、3.57±0.78、0.13±0.03和0.47±0.11)；HSA在預(yù)測(cè)髖部骨折發(fā)生有良好的靈敏度(82.4%～90.2%)。國內(nèi)外也均有支持這一觀點(diǎn)的研究[10-13]。因此，評(píng)價(jià)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者的骨骼質(zhì)量，可從骨密度和骨強(qiáng)度兩方面綜合進(jìn)行判斷。

本研究選取患者主要為早期骨關(guān)節(jié)炎(病程<3年)，在補(bǔ)充維生素D和鈣劑基礎(chǔ)上加用阿侖膦酸鈉。此次研究結(jié)果顯示，接受阿侖膦酸鈉治療之后，兩組患者腰椎、股骨頸骨密度改善明顯；在連續(xù)治療后，OP+OA組患者腰椎骨密度有更高的提升趨勢(shì)，這可能是腰椎增生造成的。Knorasani等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量阿侖膦酸鈉在OA大鼠造模后14 d內(nèi)有效阻止骨量丟失，改善關(guān)節(jié)情況，但56 d后發(fā)展到骨關(guān)節(jié)炎晚期，說明阿侖膦酸鈉只能延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。而且早期骨質(zhì)增生易發(fā)生松質(zhì)骨豐富的腰椎，因此腰椎骨密度提升更顯著[15]。在髖部幾何參數(shù)方面，阿侖膦酸鈉能夠有效提高股骨頸骨強(qiáng)度，這與之前研究[16]結(jié)果一致，連續(xù)服用阿侖膦酸鈉2年，顯著改善髖部幾何參數(shù)，有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)；與OP組患者相比，僅在治療后12個(gè)月，OP+OA組患者BR值更低，表明阿侖膦酸鈉能提高骨強(qiáng)度，可以長(zhǎng)期服用。另外，OP+OA組VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前明顯改善。這與國外研究結(jié)果類似，骨關(guān)節(jié)炎患者連續(xù)使用雙膦酸鹽3個(gè)月后，關(guān)節(jié)功能及疼痛均顯著改善，且非甾體藥物的用量明顯減少，說明雙膦酸鹽可有效提高骨密度、改善關(guān)節(jié)情況，在骨關(guān)節(jié)炎治療上有巨大潛力[17]。

綜上所述，阿侖膦酸鈉應(yīng)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨關(guān)節(jié)炎患者治療，不僅可以提高骨密度，改善關(guān)節(jié)癥狀，還能提高髖部骨強(qiáng)度。